Приложение N 1. Заявка на участие

Приложение N 1

Заявка на участие

наименование соревнования

стартовый N

дата:

место проведения соревнования

датчик N

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ

ЗАЯВИТЕЛЬ

СПОРТСМЕН

Наименование:

Фамилия:

Лицензия

N

Имя:

ASN (выдавшая лицензию)

Субъект Федерации

число, месяц, год рождения

спорт. звание (разряд)

Город

Лицензия Спортсмена

N

ASN

тел. (

) ... ... ... ... ... ... ... ...

Водительское удостоверение

e-mail:

Субъект Федерации

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ

(в соответствии с доверенностью юр. лица)

Город

фамилия, имя

контактный телефон:

моб. телефон:

e-mail:

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на сбор, хранение, обработку вышеуказанных и других персональных данных, необходимых для организации и проведения автомобильного соревнования, на которое подается данная заявка.

Срок действия настоящего согласия с организаторами соревнования начинается с даты объявления приема заявок на участие в автоспортивных соревнованиях и заканчивается после официального награждения победителей текущего сезона.

Подпись заявителя:

Подпись Спортсмена:

"

"

20__ г.

"

"

20__ г.

АВТОМОБИЛЬ

N спортивного технического паспорта:

Марка:

Группа/класс:

Модель:

ПЕРСОНАЛ ЗАЯВИТЕЛЯ

Нижеподписавшийся признает и обязуется выполнять требования СК РАФ и регламентирующей документации РАФ, а также принимает на себя все риски и ответственность за возможные последствия своего участия в соревновании и признает за организатором права на использование фото-, видеоматериалов соревнования для пропаганды автомобильного спорта.

Подтверждается, что данные, указанные в заявке, правильные и заявленный автомобиль соответствует требованиям Приложения "J" МСК ФИА (КиТТ)

Подпись представителя:

Подпись Спортсмена:

Секретарь ____________/_____________________ "__" ____________ 202_ г.

Обратная сторона заявки (заполняется официальными лицами соревнования):

дисциплина

стартовый N

СВЕДЕНИЯ О ДОПУСКЕ К СОРЕВНОВАНИЯМ

Дата

Должность

Фамилия И.О.

Подпись

АДМИНИСТРАТИВНАЯ ПРОВЕРКА

Главный секретарь

ТЕХНИЧЕСКАЯ ИНСПЕКЦИЯ

Технический комиссар

МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР

Главный врач

КСК

Председатель КСК

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

(подпись)

(фамилия)

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации

(подпись)

(фамилия)

М.П.

Врач:

допущено ______ чел.

(подпись)

(фамилия)

М.П.