Приложение N 2. Запрос о предоставлении сведений, содержащихся в индивидуальном лицевом счете зарегистрированного лица (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту Фонда

пенсионного и социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги "Информирование

зарегистрированных лиц о состоянии

их индивидуальных лицевых счетов

в системе индивидуального

(персонифицированного) учета"

См. данную форму в MS-Word.

Запрос

о предоставлении сведений, содержащихся в индивидуальном

лицевом счете зарегистрированного лица

Сведения о заявителе:

фамилия: __________________________________________________________________

имя: ______________________________________________________________________

отчество (при наличии): ___________________________________________________

дата рождения: __.____________.____ г.

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ___________________

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________

серия, номер: _____________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________________

номер телефона (с указанием кода): ________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________

дата рождения: __.____________.____ г.

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________________

серия, номер: _____________________________________________________________

кем выдан: ________________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________________

наименование органа, выдавшего документ: __________________________________

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: ______________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя

(номер и дата):

номер телефона (с указанием кода): ________________________________________

Прошу предоставить сведения о состоянии индивидуального лицевого счета.

Способ получения результата Услуги:

00000001.wmz в территориальном органе Фонда

00000002.wmz в МФЦ (в случае подачи запроса через МФЦ)

00000003.wmz посредством Единого портала

00000004.wmz направить по указанному почтовому адресу ______________________________

Дата подачи запроса и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.____________.____ г.

подпись: ____________________