3.1.6.9. Другая медикаментозная терапия ТФПВ на фоне беременности и в послеродовом периоде, в т.ч. в период грудного вскармливания

- Применение НПВП (АТХ: M01A Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), НПВП для наружного применения (АТХ: M02AA нестероидные противовоспалительные препараты для местного применения) и парацетамола** (АТХ: N 02BE01) на фоне беременности и при грудном вскармливании не рекомендуется [137 - 147].

УДД 3 УУР B.

Комментарий. Такие НПВП как ибупрофен**, диклофенак**, напроксен, целекоксиб, кетопрофен**, индометацин при пероральном и парентеральном введении проникают через гематоплацентарный барьер. Применение НПВП в 3 триместре увеличивает риск преждевременного закрытия Боталлова протока и развитием персистирующей легочной гипертензии у ребенка, ассоциируется с олиогидроамнионом, нефротоксичностью для плода и риском перивентрикулярных кровоизлияний [137 - 141]. В настоящее время в США, согласно правилу маркировки лекарств для беременности и лактации, принятому FDA в 2015 г, рекомендовано [142 - 145]:

- избегать использования НПВП в течение последнего триместра беременности;

- до 30 недель беременности НПВП (ибупрофен**, диклофенак**, напроксен, целекоксиб кетопрофен**, индометацин) применять только в том случае, если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Парацетамол** обладает слабым противовоспалительным действием, но потенциально может рассматриваться как анальгетик при выраженном болевом синдроме за счет воспалительных изменений мягких тканей. Парацетамол** также, как и другие НПВП, проникает через гематоплацентарный барьер. Рекомендации FDA допускают его использование "с осторожностью" и предлагают избегать рутинного применения [146, 147].

НПВП проникают в грудное молоко в низкой концентрации. НПВП с коротким периодом полувыведения (#ибупрофен**, #диклофенак**) большинством исследователей рассматриваются приемлемыми для использования у кормящих женщин. Предпочтительным является #ибупрофен** в дозе до 1200 мг в сутки, так как помимо короткого периода полувыведения, он имеет доказательства безопасности применения у детей, при этом концентрации его, фиксируемые в грудном молоке значительно ниже используемых у детей, в том числе новорожденных [115, 143, 148 - 153]. #Парацетамол** в дозе 500 мг 3 - 4 раза в сутки рассматривается как допустимый анальгетик для применения у кормящих женщин [146, 154 - 158]. В систематическом обзоре исследований, затрагивающих вопросы побочных эффектов краткосрочного применения НПВП, краткосрочным названо применение курсом до 10 дней [115, 159].

- Применение ацетилсалициловой кислоты** (АСК**) в качестве антитромботического средства для лечения ТФПВ во время беременности и послеродового периода не рекомендуется [112, 113, 160 - 163].

УДД 5 УУР C

Комментарий. АСК** не рекомендована к применению у небеременных пациентов с ТФПВ в связи с меньшей эффективностью по сравнению со стандартной антикоагулянтной терапией, соответственно, в настоящее время нет предпосылок для расширения показаний к применению АСК** в лечении ТФПВ у беременных и кормящих. В настоящее время применение низких (50 - 150 мг/сут) доз #АСК** во время беременности допускается в первую очередь в рамках профилактики преэклампсии [112, 113, 160, 161].

АСК** проникает в грудное молоко и уровень салицилатов в грудном молоке зависит от уровня принимаемой матерью суточной дозы. В настоящее время низкие дозы АСК** (не более 162 мг/сут) экспертами рассматриваются как сочетаемые с грудным вскармливанием, однако ребенок должен быть под тщательным наблюдением (риск гемолиза, тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, метаболического ацидоза) [162, 163].

- С целью купирования местных симптомов воспаления в период острого или стихающего ТФПВ во время беременности и в период грудного вскармливания рекомендуется использовать гепаринсодержащие препараты для местного применения (АТХ группа: C05BA гепарин-содержащие препараты для местного применения) (мази, гели) на основе гепарина натрия в составе комплексной терапии [111, 164 - 166].

УДД 4 УУР C

Комментарий. В настоящее время отсутствуют данные о безопасности применения топических форм НПВП во время 1 и 2 триместров беременности и на фоне грудного вскармливания. В систематическом обзоре исследований, затрагивающих вопросы побочных эффектов краткосрочного применения НПВП, краткосрочным названо применение курсом до 10 дней [159].