2.3. Лабораторные диагностические исследования

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА выполнение общего (клинического) анализа крови развернутого, исследования уровня эритроцитов в крови, исследования уровня ретикулоцитов в крови, определение размеров эритроцитов с целью верификации диагноза и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями системы крови [1, 2, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: приобретенная ПККА характеризуется развитием изолированной нормохромной, нормоцитарной анемии с резким снижением количества ретикулоцитов (в типичных случаях менее 10,000 клеток/мкл, в относительном выражении < 1%). Количество тромбоцитов и лейкоцитов, лейкоцитарная формула в случае идиопатической ПККА не изменены, в случае вторичной ПККА - зависят от характера основного заболевания [1, 2].

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА выполнение комплекса биохимических исследований с целью дифференциальной диагностики с анемиями другой этиологии [34]:

- исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови с целью дифференциальной диагностики ПККА с гемолитическими анемиями;

- определение уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование уровня эритропоэтина крови с целью исключения анемии, ассоциированной с заболеванием почек

- определение уровня витамина B12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови с целью исключения дефицитного состояния как причины развития гипорегенераторной анемии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови с целью исключения ВИЧ-инфекции как причины развития вторичной ПККА [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем взрослым пациентам с подозрением на ПККА определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови с целью исключения вирусного гепатита как причины развития вторичной ПККА [36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА исследовать сывороточные показатели обмена железа - исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для исключения железодефицитного состояния и верификации вторичного гемохроматоза (у пациентов, которым проводится заместительная терапия эритроцитсодержащими компонентами крови) [9, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: пациенты с ПККА, зависимые от заместительной гемотрансфузионной терапии, находятся в группе высокого риска развития вторичного гемохроматоза [9, 37]. С целью своевременной диагностики данного состояния необходимо контролировать лабораторные параметры обмена железа. При выявлении признаков вторичного гемохроматоза показано назначение хелаторной терапии (раздел 3.1 - консервативное лечение).

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА получение цитологического препарата путем пункции (стернальная пункция) и цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограммы) для оценки клеточного состава костномозгового кроветворения с целью верификации диагноза ПККА и дифференциальной диагностики с анемиями другой этиологии [1, 2, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: верификация диагноза ПККА основана на исследовании костного мозга. При идиопатической (первичной) ПККА клеточность костного мозга не изменена. Патогномоничным признаком ПККА является практически полное отсутствие эритробластов в костном мозге (< 1% эритробластов при дифференцированном подсчете клеток) при отсутствии аномалий других ростков кроветворения [1, 2, 9]. В некоторых случаях может регистрироваться некоторое количество проэритробластов и/или базофильных эритробластов, суммарно не превышающих 5% от дифференцированного подсчета клеток. Крупные проэритробласты с вакуолизированнной цитоплазмой и псевдоподиями являются косвенным признаком ПККА, ассоциированной с парвовирусом B19 [1].

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА выполнение исследования клеток костного мозга методом дифференциальной окраски хромосом с целью исключения клональных заболеваний системы крови [1].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: при идиопатический (первичной) ПККА цитогенетические нарушения отсутствуют. Выявление клональных аберраций, характерных для МДС, исключает диагноз первичной (идиопатической) ПККА.

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА определение ДНК парвовируса B19 (Parvovirus B19) в пунктате костного мозга, количественное исследование (A26.30.012.002) и/или определение антител класса M (IgM) к парвовирусу B19 (Parvovirus B19) в крови с целью диагностики ПККА, ассоциированной с парвовирусом B19 [1, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ПККА получение гистологического препарата костного мозга и выполнение патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала костного мозга с целью верификации диагноза ПККА и исключения заболеваний системы крови, ассоциированных с развитием вторичной ПККА [1, 2, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Рекомендуется всем пациентам с диагностированной ПККА с подозрением на T-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов проведение иммунофенотипирования периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные) для верификации диагноза [1, 2, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: T-БГЛ является самой частой причиной развития вторичной приобретенной ПККА и встречается в 15 - 20% случаев [25 - 27].

- Рекомендуется всем взрослым пациентам с диагностированной ПККА проводить исследование уровня иммуноглобулинов в крови: исследование уровня иммуноглобулина A в крови, исследование уровня иммуноглобулина M в крови, исследование уровня иммуноглобулина G в крови, исследование уровня парапротеинов в крови с целью исключения первичного иммунодефицита и дифференциальной диагностики с вторичной ПККА, ассоциированной с парапротеинемией (при болезни Вальденстрема, множественной миеломе или ином заболевании системы крови) [38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: особенности лабораторных диагностических исследований при ПККА после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток [39, 40]:

Устанавливается на сроке +2 месяца после алло-ТГСК, после исключения вирусных инфекций (парвовирус B19, герпесвирусы), рецидива заболевания, лекарственной токсичности, дефицита железа, фолатов, витамина B₁₂. Наиболее часто развивается при большой несовместимости по системе AB0 реципиента и донора после алло-ТГСК в 30% случаев большой несовместимости (таблица 5).

Критерии диагноза:

- Нормоцитарная анемия с зависимостью от трансфузий эритроцитсодержащих сред.

- Отсутствие ретикулоцитоза в периферической крови (менее 1%).

- Редукция эритроидного ростка или его полное отсутствие при цитологическом исследовании костного мозга (менее 5%).

- Донорский химеризм 95 - 100%.

- Повышение титров изогемагглютининов в периферической крови более чем в 2 раза от исходного значения.

Таблица 5. Виды несовместимости в зависимости от группы крови пар донор-реципиент