I. Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Специалист-эксперт:

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Медицинская документация N _______________________________________________

Номер случая _____________________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________

Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.

Наименование медицинской организации _____________________________________

Дата начала оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.

Дата окончания оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.

Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.

Форма оказания медицинской помощи <1> (отметить нужное):

экстренная 00000025.wmz неотложная 00000026.wmz плановая 00000027.wmz

Условия оказания медицинской помощи <2> (отметить нужное):

вне медицинской организации 00000028.wmz амбулаторно 00000029.wmz в дневном стационаре 00000030.wmz стационарно 00000031.wmz

Исход случая (отметить нужное): выздоровление 00000032.wmz улучшение 00000033.wmz без перемен 00000034.wmz ухудшение 00000035.wmz смерть 00000036.wmz самовольный уход 00000037.wmz переведен 00000038.wmz (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________

другое (указать) ____________________________________________________________

Диагноз клинический заключительный по МКБ <3>:

основной _________________________________________________________________

осложнение _______________________________________________________________

сопутствующий ____________________________________________________________

Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.

Приложение N 2. Экспертное заключение (протокол) (Форма) (приложение к заключению по результатам медико-экономической экспертизы от 19.09.2022 N 120н) II. Заключение о наличии нарушений/дефектов раздела 2 "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698)