I. Общая часть

I.

Общая часть

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________

Наименование страховой медицинской организации ____________________________

Наименование медицинской организации _____________________________________

Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) ___________________________________________________________

Номер и дата счета _________________________________________________________

Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:

с "__" ____________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.