III. Результаты медико-экономического контроля

N п/п

N записи в реестре случаев <2>

N полиса обязательного медицинского страхования

Код диагноза по МКБ <3>

Условия оказания медицинской помощи

Даты оказания медицинской помощи <4>

Код профиля медицинской помощи <5>

Количество нарушений (дефектов)

Перечень кодов нарушений (дефектов) <6>

Сумма финансовых санкций, по перечню кодов нарушений (дефектов), рублей

дата начала

дата окончания

Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей

Сумма штрафа, рублей

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого: