Приложение N 9. Уведомление о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи (Форма)

Приложение N 9

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 19 сентября 2022 г. N 120н

Форма


	(наименование должности руководителя медицинской организации)

	(наименование медицинской организации)

	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) руководителя медицинской организации)

Уведомление

о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи

от "__" ___________ 202_ г. N _______

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация

(наименование)
Основание проведения экспертизы
		(наименование документа, номер, дата)
уведомляет о проведении экспертизы (в т.ч. повторной и в рамках межтерриториальных расчетов):
медико-экономической экспертизы (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая повторная
экспертизы качества медицинской помощи (отметить нужное): плановая внеплановая тематическая целевая мультидисциплинарная повторная
в срок с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.
за период с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.
Перечень документов, необходимых для проведения экспертизы:
1)
2)

Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:
		"__" __________ 202_ г.
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	(дата)
М.П. (при наличии)