Документ применяется с 1 января 2025 года. До этого срока действует в предыдущей редакции.
"Клинические рекомендации "Варикозное расширение вен нижних конечностей" (одобрены Минздравом России)

Приложение Г3

ОПРОСНИК SF36

ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ

ЗАБОЛЕВАНИЕМ ВЕН [109]

Оригинальное название - SF-36 Health Status Survey

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. - 1993.

Тип - вопросник

Назначение - SF-36 относится к неспецифическим опросникам для оценки качества жизни. Перевод на русский язык и апробация методики была проведена "Институтом клинико-фармакологических исследований".

Содержание (шаблон): 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие.

Ключ (интерпретация): Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ.

1. В целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья (обведите одну цифру):

Отличное

1

Очень хорошее

2

Хорошее

3

Посредственное

4

Плохое

5

2. Как бы Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад (обведите одну цифру):

Значительно лучше, чем год назад

1

Несколько лучше, чем год назад

2

Примерно так же, как год назад

3

Несколько хуже, чем год назад

4

Гораздо хуже, чем год назад

5

3. Следующие Вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течение своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке):

Да, значительно ограничивает

Да, немного ограничивает

Нет, совсем не ограничивает

А. Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта.

1

2

3

Б. Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды

1

2

3

В. Поднять или нести сумку с продуктами.

1

2

3

Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов.

1

2

3

Д. Подняться пешком по лестнице на один пролет.

1

2

3

Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки.

1

2

3

Ж. Пройти расстояние более одного километра.

1

2

3

З. Пройти расстояние в несколько кварталов.

1

2

3

И. Пройти расстояние в один квартал.

1

2

3

К. Самостоятельно вымыться, одеться.

1

2

3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызвало затруднение в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):

Да

Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела.

1

2

Б. Выполнение меньше, чем хотели.

1

2

В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ или другой деятельности.

1

2

Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий)

1

2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):

Да

Нет

А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу или другие дела

1

2

Б. Выполнение меньше, чем хотели.

1

2

В. Выполнили свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно

1

2

6. Насколько ваше физическое и эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру):

Совсем не мешало

1

Немного

2

Умеренно

3

Сильно

4

Очень сильно

5

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру):

Совсем не испытывал(а)

1

Очень слабую

2

Слабую

3

Умеренную

4

Сильную

5

Очень сильную

6

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? (обведите одну цифру):

Совсем не мешал

1

Немного

2

Умеренно

3

Сильно

4

Очень сильно

5

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроении в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям (обведите одну цифру):

Все время

Большую часть времени

Часто

Иногда

Редко

Ни разу

А. Вы чувствовали себя бодрым(ой)?

1

2

3

4

5

6

Б. вы сильно нервничали?

1

2

3

4

5

6

В. Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой) что ничто не могло Вас взбодрить?

1

2

3

4

5

6

Г. Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)?

1

2

3

4

5

6

Д. Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии?

1

2

3

4

5

6

Е. Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)?

1

2

3

4

5

6

Ж. Вы чувствовали себя измученным(ой)?

1

2

3

4

5

6

З. Вы чувствовали себя счастливым(ой)?

1

2

3

4

5

6

И. Вы чувствовали себя уставшим(ей)?

1

2

3

4

5

6

10. Как часто за последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и т.п.)? (обведите одну цифру):

Все время

1

Большую часть времени

2

Иногда

3

Редко

4

Ни разу

5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений?

Определенно верно

В основном верно

Не знаю

В основном неверно

Определенно неверно

А. Мне кажется, что я более склонен к болезни, чем другие

1

2

3

4

5

Б. Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых

1

2

3

4

5

В. Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится

1

2

3

4

5

Г. У меня отличное здоровье

1

2

3

4

5

Приложение Г2. Опросник CIVIQ для оценки качества жизни пациента с хроническим заболеванием вен Приложение Г4. Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля