3.6. Венозные трофические язвы

- Рекомендовано использовать компрессионную терапию при любой трофической язве венозной этиологии [449, 450].

УДД 1 УУР A

Комментарий. Компрессионная терапия может быть единственным достаточным методом для полноценного заживления трофической язвы (ТЯ). При открытой язве с явлениями отека, целлюлита и выраженной экссудации предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам, сформированным из эластичных бинтов короткой растяжимости, или многокомпонентным бандажам, сочетающим эластичные бинты короткой и длинной растяжимости, после купирования воспаления и уменьшения степени экссудации - переход на специальный компрессионный трикотаж 2 - 3 класса компрессии. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным.

- Рекомендуется использование двухслойного компрессионного трикотажа и многослойных эластичных бандажей с уровнем давления не менее 40 мм. рт. ст. у пациентов с ХЗВ C6 для лечения венозных трофических язв [125, 451]

УДД 2 УУР A

Комментарий. Впервые ассоциация данного уровня давления с шансом на заживление ТЯ была определена в рамках РКИ по изучению эффективности использования четырехслойного компрессионного бандажа [451]. Использование МЭКИ 1, 2 и 3-го классов способствует снижению частоты рецидивов ТЯ с тенденцией к большей эффективности высокого компрессионного класса. Вместе с тем основным фактором является приверженность больных лечению, что заставляет применять у некоторых пациентов меньший компрессионный класс. Наибольшую эффективность демонстрирует двухслойный компрессионный трикотаж с высоким уровнем жесткости, суммарная компрессия которого при сочетании двух слоев соответствует 35 - 40 мм. рт. ст. (3 класс компрессии). Вместе с тем многие исследования подтверждают высокую эффективность многослойного бинтования при лечении язв, уровень компрессии которого также соответствует 40 мм. рт. ст., что может рассматриваться как альтернатива компрессионному трикотажу [452, 453]. Есть сведения, что дальнейшее увеличение компрессии повышает эффективность [454].

- Рекомендуется использование нерастяжимых регулируемых компрессионных систем у пациентов с ХЗВ C6 для лечения венозных трофических язв [455].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Нерастяжимые регулируемые компрессионные системы представляют собой изделия для самостоятельного использования пациентами, которые в зависимости от степени натяжения застежек обеспечивают разнообразный уровень давления покоя, а также отличаются высоким индексом жесткости, коррелирующим с исходным давлением [456]. Их применение при венозных ТЯ ассоциируется с ускорением заживления, снижением стоимости лечения, сокращением числа визитов в лечебные учреждения и улучшением качества жизни [455].

- Рекомендуется в дополнение к ФЛС использовать нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты), антигистаминные средства системного действия (АТХ: R06A, антигистаминные средства системного действия), антибактериальные препараты (АТХ: J01, Антибактериальные препараты системного действия) у пациентов с ХЗВ, имеющим трофические нарушения и язвы для устранения ассоциированных с данными формами ХЗВ симптомов [76, 78].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Нестероидные противовоспалительные препараты (АТХ: M01A, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) используют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах. Антигистаминные препараты (АТХ: R06A, антигистаминные средства системного действия) назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, при наличии синдрома системной воспалительной реакции. В случае отсутствия системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.

- Хирургический дебридмент рекомендуется как предпочтительный метод местного лечения на первоначальном этапе очистки венозных язв [457 - 459].

УДД 3 УУР B

Комментарий. Местное лечение венозных ТЯ один из основных компонентов лечения. Дебридментом ТЯ называют оздоровление раневого ложа путем удаления некротической и бактериально загрязненной ткани, фибринового налета, инородных тел и инфицированного раневого экссудата. Хирургический дебридмент - удаление некротизированных тканей и фибринового налета с помощью скальпеля, кюретки, ножниц, ложечки Фолькмана или лазера в операционных и/или стационарных/амбулаторных условиях. Считается самым быстрым и эффективным методом дебридмента язв. В рамках систематического обзора не было выявлено РКИ для оценки влияния хирургического дебридмента на шанс заживления ТЯ [460].

- Рекомендовано применение местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 в дополнение к компрессионной терапии и системной фармакотерапии для заживления трофических язв [197, 461]

УДД 1 УУР C

Комментарий. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву. Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Виды перевязочных средств представлены в таблице 5. Поверх раневого покрытия обязательно следует наложить компрессионный бандаж. В соответствии с результатами систематического обзора сетевым метаанализом на сегодняшний день накоплено недостаточно данных для определения оптимального метода местного лечения ТЯ, влияющего на шанс ее полного заживления [461].

Таблица 5. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв

- Не рекомендовано применение современных антисептиков (АТХ: D08A, Антисептики и дезинфицирующие средства) для местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [462].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Современные антисептики неэффективны в очищении венозных язв и обладают цитотоксичным действием.

- Рекомендовано применение сульфатиазол серебра у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [462].

УДД 3 УУР B

- Рекомендовано применение дополнительных методов местного лечения у пациентов с ХЗВ С6 для заживления трофических язв [462].

УДД 3 УУР B

Комментарий. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на ТЯ относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет ТЯ, уход за окружающими тканями и, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, грануляций, выраженности эпителизации и др.). При обработке язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37 °C, 0,9% раствором натрия хлорида**. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (АТХ: D08A, Антисептики и дезинфицирующие средства, повидон-йод**, водорода пероксид**и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, вихревая терапия нежелательны, так как способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно ТЯ. Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.

Терапия отрицательным давлением (VAC-терапия) помогает улучшить результаты лечения сложных венозных язв и ведет к ряду серьезных изменений в клинической практике в течение последних десяти лет. VAC-терапия должна использоваться как часть индивидуального комплексного плана лечения. Ее задачами служат удаление экссудата, уменьшение отека вокруг раны, улучшение микроциркуляция, уменьшение размера язвы, оптимизация раневого ложа, ускорение роста грануляционной ткани, снижение сложности процедур хирургического закрытия ран. Доказательства низкого качества подразумевают положительное влияние VAC-терапии на шанс заживления ТЯ нижних конечностей различной природы [463].

- Рекомендовано выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления ТЯ консервативными методами [464 - 467].

УДД 1 УУР A

Комментарий. В отдельных случаях допустимо использование этапных хирургических вмешательств. Рандомизированное клиническое исследование EVRA продемонстрировало, что раннее устранение поверхностного рефлюкса эндоваскулярными методами сокращает средний срок заживления венозной трофической язвы с 82 (95% ДИ, 69 - 92) дней до 56 (95% ДИ, 49 - 66) дней и в 1,4 раза увеличивает шанс на заживление в течение 24 недель [468]. В рамках систематического обзора с метаанализом было показано, что выполнение эндовенозной облитерации в дополнение к стандартной терапии увеличивает шанс и уменьшает срок заживления язвы [467].

- Рекомендовано применение shave-therapy у пациентов с длительно незаживающими венозными ТЯ [197, 411, 469, 470].

УДД 4 УУР C

Комментарий. Наряду с операциями на венозной системе, при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave-therapy). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе.