3.4.4. Устранение горизонтального рефлюкса

- Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для оценки состояния перфорантных вен в положении пациента стоя [196].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Показанием к устранению перфорантных вен может служить только объективно зарегистрированный с помощью ультразвукового сканирования патологический рефлюкс по ним. Объективная оценка состоятельности перфорантных вен возможна только при ультразвуковом сканировании в вертикальном положении пациента. В связи с этим, неверной следует признать сложившуюся практику исследования перфорантов в горизонтальном положении пациента. Даже при выявлении несостоятельности перфорантной вены следует принимать во внимание особенности течения заболевания у конкретного пациента, локализацию перфоранта и его характеристики.

- Рекомендуется устранение рефлюкса по перфорантной вене в случае, если данный перфорант является клинически значимым источником рефлюкса [75, 76, 188, 189]

УДД 2 УУР C

Комментарий. Целесообразно проводить вмешательства на венах диаметром более 3,5 мм с продолжительностью рефлюкса по ним более 0,5 с, локализующихся в зоне открытой или зажившей ТЯ (классы C5 и C6) [75, 76, 89, 101, 104]. По мнению экспертов, в ряде случаев целесообразно вмешательство на перфорантных венах в зоне трофических расстройств при классе C4. Во всех остальных случаях целесообразность хирургического вмешательства на перфорантных венах сомнительна, поскольку доказательств эффективности такого подхода нет. Устранение перфорантных вен не повышает эффективность вмешательства: не облегчает симптомы, не улучшает качество жизни и не снижает риск рецидива при неосложненной варикозной болезни [402 - 404]. В то же время у пациентов с наличием венозных трофических язв устранение перфорантного сброса ассоциируется с высоким шансом на заживление дефекта кожи, который не всегда является отражением коррекции перфорантного рефлюкса ввиду комбинированного характера лечения в рамках несравнительных исследований [188, 189].

- Для устранения перфорантных вен при ХЗВ рекомендуются малоинвазивные вмешательства: надфасциальная перевязка с применением крючков для минифлебэктомии (веноэкстракторы), эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS), склеротерооблитерация, лазерная или радиочастотная облитерация (радиочастотная термоабляция) под ультразвуковым контролем [188, 189, 402, 405 - 407]

УДД 2 УУР C

Комментарий. Кроме классического способа лигирования перфоранта через разрез, выделяют еще два варианта открытой чрескожной диссекции недостаточных перфорантных вен. В первом случае после предварительного ультразвукового картирования или под ультразвуковой навигацией несостоятельная перфорантная вена эпифасциально разрушается с использованием крючка для минифлебэктомии. Второй вариант предполагает чрескожную перевязку недостаточной перфорантной вены с помощью погружной лигатуры. В условиях трофических изменений кожи от разрезов в пораженной области следует воздержаться. Применение термических методов лечения не имеет ограничений по локализации ПВ, не требует отсрочки лечения в связи с наличием отека, индурации, атрофии кожи, выполнимо даже на фоне открытой трофической язвы. Частота окклюзии перфорантных вен после ЭВЛО достигает 89% на сроке наблюдения в 1 год [188, 406]. В сравнительном исследовании термооблитерация несостоятельных перфорантных вен в дополнение к ЭВЛО БПВ у пациентов с венозной язвой не изменило частоту заживления язв, но ускорило заживление с 3,3 мес. (95% ДИ 2,5 - 4,1) до 1,4 мес. (95% ДИ 1,15 - 1,66) [405]. Для ЭВЛО, в зависимости от анатомических особенностей, могут использоваться световоды с торцевым и радиальным излучением как обычного калибра, так и тонкие [408]. Оптимальные энергетические режимы и методика ЭВЛО перфорантов пока не определены. РЧО перфорантных вен обеспечивает стойкую окклюзию на уровне 77% через 1 год наблюдения [188]. Применение технологии первого поколения продемонстрировало окклюзию 81% перфорантных вен через 5 лет наблюдения [407]. Для РЧО перфорантных вен используется специально разработанный стилет. В целом, ввиду малой травматичности, термооблитерация представляется наиболее эффективным методом устранения патологического рефлюкса по перфорантным венам [409]. Показания к применению эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен в настоящее время значительно сузились, ее следует использовать лишь при неэффективности малоинвазивных способов или в ситуациях, когда их применение невозможно [410, 411]. Открытая диссекция перфорантных вен (метод Линтона-Фельдера) для пересечения несостоятельных ПВ не должна применяться в хирургии ВБНК в связи с высокой травматичностью и наличием альтернативных методик.