Противопоказания к компрессионной терапии

- Тяжелые формы ХОЗАНК с ЛПИ < 0,6, или давлением на лодыжке < 60 мм. рт. ст., или давлением на большом пальце < 30 мм. рт. ст., или транскутанным напряжением кислорода < 20 мм. рт. ст.

- Предполагаемое сдавление подкожных артериальных шунтов

- Тяжелая сердечная недостаточность (NYHA IV)

- Сердечная недостаточность NYHA III при отсутствии объективных показаний и клинико-гемодинамического мониторинга

- Подтвержденная аллергия на материал

Перед назначением компрессии у пациентов с ХЗВ класса всегда нужно оценивать соотношение риска и пользы с учетом возможного негативного влияния на артериальный кровоток и аллергии на компоненты компрессионных изделий. Следует учитывать, что несмотря на назначения врачей, многие пожилые пациенты не используют компрессионный трикотаж, а в значительной части случаев требуется посторонняя помощь для его надевания [112, 113]. Устройства для надевания значительно улучшают способность пожилых пациентов с ХЗВ успешно использовать компрессионные чулки [114].

- Не рекомендуется отдавать предпочтение какому-либо определенному типу компрессионных изделий для проведения компрессионной терапии у пациентов с ХЗВ [115 - 117].

УДД 2 УУР B

Комментарий. На сегодняшний день недостаточно сравнительных исследований различных видов компрессионных изделий и режимов их применения. Для предметных рекомендаций требуется дальнейшее изучение этого вопроса [118].

- Эластичная компрессия рекомендуется пациентам с ХЗВ C2 - C6 для устранения субъективных симптомов [115 - 117].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Несмотря на ограниченное количество крупных рандомизированных контролируемых исследований, сегодня накоплено большое количество нерандомизированных исследований, свидетельствующих об уменьшении выраженности венозной симптоматики и улучшении качества жизни у пациентов с ХЗВ, использующих компрессионное лечение [119 - 123], при этом величина компрессии на уровне лодыжки должна составлять от 10 до 30 мм. рт. ст.

- Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ для устранения отеков [120, 124 - 129].

УДД 2 УУР A

Комментарий. Использование МЭКИ даже низкого давления (10 - 20 мм. рт. ст.) способно уменьшить симптомы ХЗВ и отеки. Уровень давления должен быть адаптирован к тяжести заболевания и ограничен самым низким давлением, приводящим к облегчению симптомов и отеков. Это также улучшит комплаентность пациента. При наличии массивного отека целесообразно начинать лечение с бандажей для редукции отека с последующим переходом на компрессионный трикотаж.

- Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) для предотвращения отеков у пациентов с ХЗВ и здоровых людей, подверженных риску отека ног (во время длительных перелетов, профессиональный отек ног) [124, 125, 130].

УДД 1 УУР A

- Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ C4 для уменьшения кожных изменений [125].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Для пациентов с трофическими расстройствами оптимальным служит применение трикотажа 2-го или 3-го класса или бандажей из коротко (не) растяжимых бинтов. Рандомизированные клинические исследования по использованию компрессионного трикотажа при трофических изменениях кожных покровов при ХЗВ не проводились, рекомендация основывается на данных экспериментальных работ, демонстрирующих улучшение микроциркуляции и оксигенации покровных тканей на фоне применения компрессии.

- Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с липодерматосклерозом для уменьшения его выраженности [125, 131].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Применение МЭКИ до колена уменьшает площадь липодерматосклероза у пациентов с зажившими венозными язвами. У пациентов, применявших компрессионные гольфы, площадь липодерматосклероза достоверно уменьшилась по сравнению с контрольной группой через 6 и 12 месяцев

- Рекомендуется использование эластической компрессии (A15.12.002 Эластическая компрессия нижних конечностей) у пациентов с ХЗВ C5 для профилактики рецидива трофических язв. [132, 133].

УДД 1 УУР A

Комментарий. В рамках систематического обзора было показано, что использование эластической компрессии в сравнении с ее отсутствием ассоциируется со снижением риска рецидива трофической язвы на 54% (ОР, 0,46; 95% ДИ, 0,27 - 0,76). При этом достоверное преимущество 3 класса компрессии перед 2 классом было выявлено только на сроке наблюдения до 3 лет, но не до 5 лет.

- С целью устранения или уменьшения симптомов ХЗВ или проявлений ХВН рекомендуется использование компрессионных изделий у пациентов с ХЗВ, которые ожидают оперативного пособия, или у пациентов, которым хирургическое вмешательство не планируется [115, 116].

УДД 3 УУР C

- Не рекомендуются компрессионные изделия в качестве средства профилактики рецидива варикозного расширения вен после проведенного лечения у пациентов с ХЗВ [115].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Систематический обзор литературы показал, что сегодня нет убедительных доказательств замедления прогрессирования варикозного расширения вен нижних конечностей в результате проведения компрессионной терапии [115]. Между тем, в одном РКИ низкого качества было продемонстрировано снижение частоты рецидива варикозных вен через 1 год после флебэктомии с 71% до 6% на фоне использования компрессионного трикотажа [134]. Таким образом, требуются дополнительные исследования для уточнения этого вопроса.

- Эластичная компрессия не менее одной недели рекомендована после открытого хирургического лечения варикозных вен для снижения риска послеоперационных осложнений [115, 116, 135].

УДД 1 УУР A

Комментарий. Метаанализ, включивший результаты 4 РКИ, показал, что компрессионная терапия после открытого хирургического лечения варикозного расширения вен снижает послеоперационный болевой синдром, количество осложнений и ускоряет возврат к труду. При этом результаты компрессии в течение одной недели были сопоставимы с более длительной продолжительностью ее применения (3 - 6 недель) [136, 137]. Результаты более позднего РКИ подтвердили, что использование компрессионного трикотажа в течение 7 дней после флебэктомии в сравнении с применение компрессионного бандажа в течение 24 часов ассоциируется с достоверным уменьшением выраженности послеоперационных болей [135]. Улучшить результаты хирургического лечения могут как эластичные чулки, так и бинты [138, 139].

- Рекомендуется применение компрессионного трикотажа (чулок) после выполнения эндовенозных термических вмешательств на подкожных венах с целью уменьшения послеоперационного болевого синдрома [115, 116, 140 - 142].

УДД 2 УУР B

Комментарий. Литературные данные свидетельствуют о том, что применение компрессионного трикотажа с давлением 35 мм.рт.ст. после ЭВЛО в течение одной недели способствовало уменьшению болевого синдрома, а также улучшению качества жизни оперированных пациентов, по сравнению с двухдневной компрессией [140]. Применение компрессионных трикотажа с давлением 23 - 32 мм.рт.ст. после РЧО в течение 4 часов снижало количество осложнений и объем оперированной конечности [141]. В то же время интерпретировать результаты этих исследований стоит с осторожностью. Необходимость, длительность и степень компрессии после эндовенозных термических вмешательств требует дальнейшего изучения и в настоящий момент может определяться предпочтениями врача. При отсутствии в послеоперационном периоде болей, симптомов ХЗВ и проявлений ХВН применение эластической компрессии не является необходимой мерой.

- Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж или эластичное бинтование после пенной склеротерапии вен [115, 116, 143].

УДД 3 УУР C

Комментарий. Согласно различным исследованиям, отмечается положительное влияние компрессионной терапии после склеротерапии в отношении снижения пигментации и улучшения косметического эффекта [115, 116]. Тем не менее, остается открытым вопрос в отношении продолжительности и степени компрессионной терапии. Так, не было разницы по эффективности, количеству флебитов, изменению цвета кожи, качеству жизни, уровню болевого синдрома при сравнении применения компрессии в течение 24 часов и 5 суток [144]. В рамках систематического обзора было показано, что использование компрессионного трикотажа с давлением 35 мм. рт. ст. в сравнении с 23 мм. рт. ст. после пенной склеротерапии стволов и минифлебэктомии ассоциируется с уменьшением выраженности основных симптомов (боль, жжение, нарушение чувствительности, тяжесть). Первые данные РКИ CONFETTI подтверждают пользу от использования компрессионного трикотажа 2 класса в течение 7 дней после пенной склеротерапии варикозных притоков в отношении выраженности болевого синдрома, но не других побочных эффектов и осложнений [145, 146]. Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования для установления роли компрессии после пенной склеротерапии крупных вен. На сегодняшний день показания к ее применению и режим компрессии не могут быть регламентированы.

- Рекомендуется использовать компрессионный трикотаж для устранения симптомов ХЗВ у беременных [147, 148].

УДД 2 УУР B

Комментарий. В проспективном рандомизированном исследовании не было выявлено снижения риска развития варикозного расширения вен нижних конечностей у женщин, носивших компрессионные трикотаж с давлением 18 - 32 мм. рт. ст. во время беременности [148]. В то же время, было отмечено статистически значимое снижение частоты развития патологического рефлюкса по большим подкожным венам, а также улучшение венозной симптоматики. Необходимы дальнейшие исследования применения эластической компрессии у беременных женщин.

- Рекомендуется применение эластичного компрессионного трикотажа с давлением у лодыжки 10 - 30 мм. рт. ст. с целью профилактики бессимптомных ТГВ, ТПВ и отеков при длительных перелетах (продолжительность не менее 5 часов) [130, 149].

УДД 1 УУР A