ОПРОСНИК CIVIQ

ДЛЯ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА С ХРОНИЧЕСКИМ

ЗАБОЛЕВАНИЕМ ВЕН [110]

1) В течение последних 4 недель Вы испытывали боль в области лодыжек и голеней, если да, то какой интенсивности? Обведите соответствующую цифру

Нет боли

Легка боль

Умеренная боль

Сильная боль

Очень сильная боль

1

2

3

4

5

2) Насколько Ваши проблемы с ногами беспокоили Вас на работе или повседневной жизни в течение последних 4 недель? Обведите соответствующую цифру.

Не беспокоили

Слегка беспокоили

Умеренно беспокоили

Сильно беспокоили

Очень сильно беспокоили

1

2

3

4

5

3) В течение последних 4 недель Вы спали плохо из-за проблем с ногами и как часто?

Обведите соответствующую цифру

Никогда

Редко

Довольно часто

Очень часто

Каждую ночь

1

2

3

4

5

В течение последних 4 недель в какой степени проблемы с ногами беспокоили Вас при выполнении действий, перечисленных ниже?

Для каждого определения в списке ниже укажите степень выраженности, отметив выбранное число.

Не беспокоили

Слегка беспокоили

Умеренно беспокоили

Сильно беспокоили

Было невозможно выполнить

4) Долго стоять

1

2

3

4

5

5) Подниматься на несколько лестничных пролетов

1

2

3

4

5

6) Низко нагибаться, становиться на колени

1

2

3

4

5

7) Быстро идти

1

2

3

4

5

8) Ехать в транспорте, автомобиле, летать на самолетах

1

2

3

4

5

9) Выполнять работу по дому (заниматься делами на кухне, держать ребенка на руках, гладить, мыть пол и т.п..)

1

2

3

4

5

10) Ходить на прогулки, свадьбы, вечеринки, фуршеты

1

2

3

4

5

11) Заниматься спортом, делать физические упражнения

1

2

3

4

5

Проблемы с ногами могут также влиять на Ваше настроение. В какой степени приведенные ниже фразы соответствуют тому, как Вы себя чувствовали в течение последних 4 недель?

Для каждого определения в списке ниже укажите степень соответствия, отметив выбранное число.

Никогда

Очень редко

Иногда

Очень часто

Всегда

12) Я был (была) взвинчен(а)

1

2

3

4

5

13) Я быстро уставал(а)

1

2

3

4

5

14) Я чувствовал(а), что обременяю других

1

2

3

4

5

15) Я всегда должен был (должна была) предпринимать меры предосторожности

1

2

3

4

5

16) Я стеснялся(лась) показывать свои ноги

1

2

3

4

5

17) Я легко раздражался(лась)

1

2

3

4

5

18) Я чувствовал(а) себя нетрудоспособным (ой)

1

2

3

4

5

19) Мне было трудно начинать двигаться по утрам

1

2

3

4

5

20) У меня не было желания выходить на улицу

1

2

3

4

5