3.4.2. Профилактика ВТЭО в хирургии вен

- Рекомендуется оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений перед проведением хирургического лечения любого типа [78, 78, 233, 236 - 238].

УДД 5 УУР C

Комментарий. В систематическом обзоре публикаций по термооблитерации указано на отсутствие сообщений о фатальных осложнениях, а частота тяжелых ВТЭО не превышала 1% [239]. По данным крупного ретроспективного исследования частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии и эндовенозных методов лечения составляет 0,15 - 0,35% в первые 30 дней, 0,26 - 0,50% - в течение 90 дней и 0,46 - 0,58% в течение одного года. Частота симптоматических ВТЭО после склерооблитерации ниже, чем после открытой хирургии или термооблитерации в первые 30 дней, достоверных различий между методами по частоте ВТЭО на других сроках не найдено [240]. Между тем, частота развития субклинических тромботических осложнений, преимущественно в виде поражения мышечных вен голени, может достигать 18 - 19% при открытых вмешательствах [241 - 243] и 20 - 23% после выполнения склеротерапии. По результатам анализа базы данных MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience) - добровольно пополняемой базы осложнений, связанных с применением медицинских устройств - после термооблитерации частота ТГВ составляет 1 случай на 2500 вмешательств, ТЭЛА - 1 на 10000, смерти от ВТЭО - 1 на 50000, зарегистрировано 7 случаев фатальной периоперационной ТЭЛА [244]. Частота ВТЭО после комбинированной флебэктомии достигает 5,3% [245]. Следует учитывать, что ВТЭО может развиться отсрочено, описаны случаи ТЭЛА через 3 нед. после ЭВЛО [239].

- Для оценки риска развития ВТЭО после хирургического лечения рекомендуется использовать шкалу Каприни [78, 236, 237, 246].

УДД 5 УУР C

Комментарий. Шкала Каприни доступна в приложении Г (таблица Г4 "Шкала Каприни (Caprini) оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля после выполнения современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах"). Следует отметить, что шкала Каприни не валидирована для пациентов, получающих лечение по поводу варикозного расширения вен. Такая валидация необходима, так как имеющиеся литературные данные по частоте ВТЭО после инвазивного лечения по поводу варикозного расширения вен нижних конечностей крайне неоднородны. По ряду источников ВТЭО после эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО) встречаются довольно часто (2 - 5%) [239, 247 - 249] По результатам анализа базы данных Manufacturerand User Facility Device Experience (MAUDE) с 2000 по 2012 год рост ВТЭО сопровождал расширение применения методов термооблитерации, максимальный уровень ВТЭО отмечен в 2008 г, после чего он стабилизировался [244]. Согласно этому исследованию на протяжении последних 5 лет частота ВЭТО после ЭВЛО и радиочастотной облитерации (РЧО) составляет 1 и 2 на 10000 процедур. Структура ВТЭО: ТГВ < 1:2500, ТЭЛА < 1:10000, летальный исход < 1:50000. Имеющиеся данные не позволяют убедительно выделить группы пациентов, где фармакопрофилактика ВТЭО безусловно показана, определить оптимальную продолжительность, интенсивность антикоагуляции, оптимальный препарат, установить зависимость между потребностью в антикоагуляции и типом вмешательства [250 - 252]. Первые результаты валидации шкалы Каприни после современных малоинвазивных вмешательств на поверхностных венах продемонстрировали достоверную корреляцию баллов с частотой регистрации бессимптомных послеоперационных тромбозов, преимущественно в виде тромботической окклюзии дистальных вен и термически-индуцированного тромбоза. На основании проведенного анализа было показано отсутствие потребности в рутинной фармакопрофилактике для предотвращения симптоматических ВТЭО, частота развития которых не превышала 0,5%. Принимая во внимание симптоматические и бессимптомные ВТЭО было предложено деление пациентов на группы низкого риска (0 - 6 баллов: частота ВТЭО без фармакопрофилактики - 2,6%), умеренного риска (7 - 10 баллов: частота развития ВТЭО без фармакопрофилактики - 8,5%), высокого риска (11 и более баллов: частота развития ВТЭО без фармакопрофилактики - 33,3%).

- Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий ВТЭО в соответствии с индивидуально определенным риском [253 - 256].

УДД 2 УУР C

Комментарий. Современные малоинвазивные способы хирургического лечения варикозной болезни отличаются использованием по умолчанию таких неспецифических методов профилактики ВТЭО, как ранняя активизация и эластичная компрессия. Основной вопрос заключается в целесообразности применения профилактических доз антикоагулянтов (АТХ: B01, антитромботические средства). Опубликованные в последние годы систематические обзоры и метаанализы не демонстрируют однозначных и достоверных преимуществ фармакологической профилактики при выполнении современных вмешательств на варикозных венах ввиду низкой частоты развития ВТЭО, в особенности их симптоматических форм. Таким образом, рутинное применение фармакологической профилактики не представляется обоснованным. С учетом промежуточных результатов исследования CAPSIVS, использование профилактических доз антикоагулянтов (АТХ: B01, антитромботические средства) может быть рассмотрено у пациентов с умеренным риском развития ВТЭО (7 - 10 баллов по шкале Каприни), в особенности при наличии дополнительных факторов риска, связанных с вмешательством (удаление варикозных притоков, вмешательство на перфорантах, симультанное вмешательство на > 1 вене, длительность операции > 45 мин, вмешательство в неамбулаторных условиях, вмешательство под нетумесцентной анестезией) и высоким риском развития ВТЭО (11 и более баллов по шкале Каприни), а также у лиц, ранее перенесших ТГВ, ТПВ или ТЭЛА [257 - 259]. При этом длительность фармакопрофилактики должна составлять не менее 7 дней для группы умеренного риска, 7 - 30 дней для группы высокого риска и 30 дней и более для лиц, ранее перенесших ВТЭО. Необходимо иметь в виду, что однократное введение антикоагулянта (АТХ: B01, антитромботические средства) в день операции не является эффективным методом профилактики осложнений. В качестве фармакологических средств могут быть использованы все доступные парентеральные антикоагулянты (АТХ: B01, антитромботические средства) (НФГ, НМГ (B01AB Группа гепарина) и #фондапаринукс натрия) в дозах, рекомендованных производителем для соответствующих групп риска. В последние годы отмечено накопление данных, подтверждающих эффективность и безопасность применения ПОАК (АТХ: B01A Антитромботические средства), в частности #ривароксабана** 10 мг для профилактики ВТЭО [238]. Режимы фармакопрофилактики представлены в Приложении А3.2 ("Рекомендуемые способы профилактики ВТЭО в зависимости от индивидуально оцененного риска"). Режимы использования #ривароксабана** и #фондапаринукса натрия в исследованиях по периоперационной профилактике ВТЭО при хирургическом лечении варикозной болезни отличаются от стандартных рекомендаций для общехирургической популяции.

- Рекомендовано при выявлении ВТЭО действовать в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [253].

УДД 5 УУР C