I. Сведения о заявителе

Прошу зарегистрировать ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество; число, месяц,

__________________________________________________________________

год и место рождения указываются в точном соответствии с записью

__________________________________________________________________

в документе, удостоверяющем личность)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (при наличии) ИМНС │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Гражданство ______________________________________________________

(название государства, лицо без гражданства)

Адрес места жительства в Российской Федерации ____________________

(почтовый индекс)

__________________________________________________________________

(республика (край, область, округ),

__________________________________________________________________

район, город, населенный пункт (село, поселок и т.п.),

__________________________________________________________________

проспект (улица, переулок))

______________________________ дом _______ корпус _______ квартира

Адрес прежнего места жительства __________________________________

Страна постоянного проживания до прибытия в Российскую Федерацию

(для иностранца) _________________________________________________

Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации (для

иностранца) ______________________________________________________

(число, месяц, год)

номер телефона: ________________ и _________________

(домашний) (служебный)