4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

- В течение 6 месяцев после выполнения хирургической коррекции ДМЖП в условиях искусственного кровообращения пациенту с осложненным течением послеоперационного периода (резидуальная ЛГ, НК, инфекционные осложнения, повторные хирургические вмешательства в течение одной госпитализации) рекомендуется пройти реабилитацию в условиях специализированного лечебного учреждения кардиологического профиля [16, 76, 79, 87].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: после коррекции ДМЖП могут встречаться следующие состояния:

- Остаточный сброс или реканализация ДМЖП могут встречаться в 30% случаев после коррекции порока. В подобных случаях реоперация показана только при гемодинамически значимом сбросе [80].

- Персистенция ЛГ может наблюдаться и после успешной коррекции ВПС. При наличии клинических проявлений, ее лечение осуществляется в соответствии с имеющимися рекомендациями [134].

- Аортальная регургитация. Может явиться следствием исходной анатомии дефекта (пролапс створки при подаортальном или перимембранозном ДМЖП), либо вовлечением в шов створки аортального клапана. Ее частота достигает 5 - 20% [82 - 84]. Аортальная регургитация может прогрессировать и ее встречаемость увеличивается с возрастом. Прогрессирует она обычно медленно и этот процесс весьма индивидуален. Наблюдение и (при необходимости) хирургическое лечение осуществляются в соответствии с рекомендациями по аортальной недостаточности [85]. Хотя взгляды на оптимальное время и способ коррекции остаются противоречивыми [84].

- Нарушения ритма и проводимости (желудочковые, наджелудочковые аритмии, блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярные блокады и внезапная сердечная смерть) могут возникать как непосредственно после хирургической коррекции, так и в более отдаленные сроки [80, 86].

- Рекомендуется ограничить физическую нагрузку в течение трех месяцев с момента выписки из стационара [87, 88].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

Комментарии: Через 6 месяцев после устранения ДМЖП пациенты могут быть допущены к занятиям по всем соревновательным видам спорта при отсутствии: 1) признаков легочной артериальной гипертензии; 2) симптомных тахиаритмий или AB блокады II или III степени; 3) признаков дисфункции миокарда; 4) желудочковой или предсердной тахикардии.

- Рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМЖП проходить третий (амбулаторный) этап медицинской реабилитации в санаторно-курортных условиях, где есть специалисты многопрофильной реабилитационной команды (МКФ), главным образом специалисты - детские кардиологи [87, 98, 99].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

- Санаторно-курортное лечение рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в климатической зоне проживания, на бальнеологических и климатических курортах с целью улучшения функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, адаптационно-компенсаторных механизмов организма ребенка, повышения иммунологической реактивности, неспецифической резистентности, уменьшения мышечной детренированности, коррекции психоэмоционального состояния ребенка [100, 102 - 104, 108, 109].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарий: направление на санаторно-курортное лечение детей после хирургической коррекции ДМЖП осуществляется не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного лечения.

В реабилитации детей после хирургической коррекции ДМЖП важно учитывать наличие основных синдромов, доминирующих в дооперационном патогенезе:

- сердечной недостаточности,

- легочной гипертензии,

- синдрома гипоксии и артериальной гипоксемии,

- сниженной иммунной реактивности,

- астено-невротического синдрома.

- Санаторно-курортное лечение не рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМЖП при: наличии недостаточности кровообращения НК 2A и более (более II функционального класса по ROSS), умеренной и тяжелой легочной артериальной гипертензии (с СДЛА > 35 мм рт. ст.), жизнеугрожающих тахиаритмиях и брадиаритмиях, желудочковых или предсердных тахикардиях, AB блокадах II и III степени, снижении фракции выброса левого желудочка, подостром миокардите, перикардите, наличии водителя ритма [103, 104].

ЕОК нет (УДД 5 УУР C).

Комментарий: необходимо учитывать также общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции [100].

В санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения РФ, направляются дети в возрасте от 4 до 14 лет включительно, в том числе в сопровождении законного представителя, дети с 15 до 18 лет без сопровождения. При наличии в санаторно-курортном учреждении кардиологического отделения, принимаются дети в возрасте от 7 до 14 лет включительно без сопровождения законного представителя, если необходимость сопровождения не обусловлена медицинскими показаниями [101].

Сроки санаторно-курортного лечения - 21 день. Для оценки исходного клинико-функционального состояния пациентов с ДМЖП при поступлении на санаторно-курортное лечение необходимо иметь данные ЭКГ, ЭхоКГ, детям с аритмическим синдромом - данные холтеровского мониторирования.

Методики санаторно-курортного лечения.

- Климатолечение (воздушные, солнечные ванны, морские купания) рекомендуется детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени с целью повышения неспецифической резистентности и иммунной защиты организма ребенка [102, 104, 105, 121 - 125].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: климатолечение проводят по общепринятым методикам и с учетом специальных дозиметрических таблиц, начиная с I (щадящего, слабого) режима в течение 3 - 5 дней, затем переходят ко II режиму (щадяще-тонизирующему);

Воздушные ванны назначают в зависимости от сезона года, режима в палате (климато-палате санатория) или на открытом воздухе, ежедневно, по 5 - 30 мин (на курс 15 - 20 процедур);

Гелиотерапия (солнечные ванны) назначается по I режиму (щадящему, рассеянная солнечная радиация) с дозированием от 1 до 4 лечебных доз и II режиму (щадяще-тренирующему) - с увеличением лечебных доз с (1 до 8), ежедневно, 1 - 2 раза в день, курс лечения 15 - 18 процедур;

Морские купания (талассотерапия) проводят по I (щадящему) и II (щадяще-тренирующему) режимам (при температуре воды в море не ниже 22 °C). Начинают с обтираний, обливаний, окунаний в течение 2 - 3 дней.

- На санаторно-курортном этапе детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение лечебного питания [102 - 104, 110, 115].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

Комментарии: в санаторно-курортных учреждениях применяют стандартную диету (лечебный стол по Певзнеру N 15) без превышения возрастной нормы углеводов, животных жиров, жидкости и соли [102, 104, 110].

- Пациентам после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение двигательного режима [104, 111 - 116, 119, 120, 122].

ЕОК/РКО IIa B (УДД 5, УУР C)

Комментарии: двигательный режим включает: утреннюю гигиеническую гимнастику с самоконтролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), лечебную гимнастику; прогулки на свежем воздухе вдоль моря и в парковой зоне.

Лечебную дозированную ходьбу назначают адекватно состоянию пациента в темпе 70 - 80 шагов в минуту по I режиму и 80 - 90 шагов в минуту по II режиму с кратковременным отдыхом (3 - 5 мин) на скамейке. До и после лечебной ходьбы измеряется частота пульса для контроля за переносимостью нагрузки.

Пациентам с ДМЖП, НК_I степени назначение двигательных нагрузок проводится по I режиму.

При регистрации на санаторно-курортном этапе лечения у пациентов ухудшения переносимости физических и эмоциональных нагрузок, ухудшения функциональных способностей миокарда ребенок переводится на I (щадящий) режим до окончания срока пребывания в санатории.

- В санатории детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение лечебного массажа воротниковой зоны [102 - 104, 117, 118].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 5, УУР C)

Комментарии: используют приемы массажа - поглаживание, растирание, разминание. Процедуры проводят ежедневно, продолжительностью 10 - 12 минут, на курс 8 - 10 процедур.

- На санаторно-курортном этапе детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение антигипоксических физических методов лечения, способствующих увеличению оксигенации крови, уменьшению тканевой гипоксии и усилению утилизации кислорода миокардом и головным мозгом [102, 104].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарий: хлоридно-натриевые ванны [102, 104]. Температура воды 36 - 37 °C, концентрация хлорида натрия 10 - 20 г/л, продолжительность процедуры 8 - 12 мин, через день, по 8 - 10 процедур на курс;

Углекислые ванны [102, 104]. Температура воды 34 - 36 °C, концентрация CO₂ - 0,6 - 0,9 - 1,3 г/л, через день, продолжительность процедуры 6 - 10 мин, курс 8 - 10 процедур;

Кислородные ванны [102, 104] Температура воды - 36 - 37 °C, давление кислорода - 0,3 атм., по 8 - 10 мин назначают через день, на курс - 8 - 10 процедур.

- Детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в санатории рекомендуются седативные методы лечения, направленные на усиление тормозных процессов в ЦНС [102 - 104, 117, 118].

ЕОК\РКО IIa C (УДД 5, УУР C)

Комментарии: седативное действие оказывают:

Лечебный массаж воротниковой зоны (по вышеуказанной методике) [102 - 104, 117, 118].

Хвойные ванны [102, 104]. Применяют у детей старше 6 лет, температурой 36 - 37 °C, через день, по 7 - 10 мин, на курс - 8 - 10 процедур.

Йодобромные ванны [102, 104]. Температура воды 36 - 37 °C, по 8 - 10 мин (в зависимости от возраста), через день, на курс 8 - 12 ванны.

Азотные ванны [102, 104]. Температура воды в ванне 36 °C, по 8 - 10 мин, через день, на курс 8 - 10 ванн.

Электросонтерапия [102, 104, 121]. Проводят по глазнично-затылочной методике с частотой 6 - 10 мА, продолжительностью 15 - 20 минут, ежедневно, на курс 12 - 15 процедур.

- На санаторно-курортном этапе лечения детям после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в качестве кардиотонических методов рекомендуются углекислые ванны (по вышеуказанной методике), направленные на стимуляцию сердечной деятельности [102 - 104].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C).

- Пациентам после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуются сосудорасширяющие методы, направленные на улучшение микроциркуляции [102, 104, 105, 111 - 116, 119 - 125].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: к таким методам относится: климатолечение (по вышеуказанной методике) [102, 104, 105, 121 - 125].

Лечебный массаж воротниковой зоны (по вышеуказанной методике) [102 - 104, 117, 118].

Хвойные ванны (по вышеуказанной методике) [102, 104].

Лечебная физическая культура (по вышеуказанной методике) [104, 111 - 116, 119, 120, 122].

"Сухие" углекислые ванны [104]. Концентрация углекислого газа 32%, температура 32 °C, продолжительность процедуры - 8 - 20 мин (в зависимости от возраста), ежедневно или через день, на курс - 8 - 10 процедур.

Амплипульстерапия [102]. Назначают паравертебрально на шейно-воротниковую зону (C_IV-T_II), IV и III род работы, частота воздействия 30 Гц, глубина модуляции 50 - 75% по 5 мин каждым РР, ежедневно, на курс 10 процедур.

Гальванизация воротниковой области (гальванический воротник по Щербаку) [102 - 104]. Сила тока 2 - 8 мА, продолжительность процедуры 8 - 16 мин по схеме, ежедневно, на курс 10 процедур.

Инфракрасная лазеротерапия [102]. Назначают паравертебрально на уровне C_IV-Th_II, лабильно, частота - 80 Гц, в импульсе 2 - 4 Вт, продолжительность процедуры - 2, 3, 4 мин (в зависимости от возраста), ежедневно, курс 5 - 6 процедур.

Души: циркулярный и струевой [102, 104]. Температура воды 35 - 30 °C, проводят по 2 - 3 минуты, через день, курс 10 - 15 процедур.

Контрастный душ [104]. Температура воды 36 и 18 °C, проводят по 8 - 10 мин, через день, курс 8 - 10 процедур.

- Пациентам после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуются вегетокорригирующие методы, направленные на коррекцию вегетативной дисфункции [102, 104, 105, 121 - 125].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: применяют: воздушные ванны (по вышеуказанной методике) [102, 104, 105, 121 - 125].

Гелиотерапию (по вышеуказанной методике) [102, 104, 105, 121 - 125].

Талассотерапию (по вышеуказанной методике) [102, 104, 105, 121 - 125].

Хвойные ванны (по вышеуказанной методике) [102, 104].

Гидрокинезотерапию (лечебное плавание) [104]. Лечебное плавание проводят в теплой воде открытого водоема или бассейна в произвольном темпе с постепенным увеличением дистанции и продолжительности пребывания в воде.

- Психотерапия рекомендуется пациентам после хирургической коррекции ДМЖП в стадии компенсации, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени для коррекции взаимоотношений ребенка с окружающей социальной средой, устранения отрицательных психоэмоциональных факторов, формирования адекватной реакции на стрессовые ситуации [104, 126, 127].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: проводят индивидуальные, малогрупповые, семейные занятия.

При ухудшении клинико-функционального состояния пациентов после хирургической коррекции ДМЖП на санаторно-курортном этапе лечения необходимо оказание неотложной профессиональной помощи и дальнейшее ведение ребенка на базовой медикаментозной терапии, щадящем климато-двигательном и лечебном режиме.