Санаторно-курортное лечение

- Третий (амбулаторный) этап медицинской реабилитации детей после хирургической коррекции ТМА рекомендовано осуществлять в санаторно-курортных условиях специалистами многопрофильной реабилитационной команды (МКФ), главным образом специалистов - детских кардиологов [57, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: Санаторно-курортное лечение (СКЛ) включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах [58, 93 - 105].

Показания для направления на санаторно-курортное лечение детей с врожденными пороками сердца сформулированы в Приказе Минздрава РФ от 28.09.2020 г. N 1029н "Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения". Однако дети после хирургической коррекции ТМА в перечень показаний для санаторно-курортного лечения не включены [59].

- Санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано пациентам после перенесенной в раннем возрасте хирургической коррекции ТМА, находящимся в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени [57 - 59, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарий. В реабилитации детей с ВПС (ТМА) важно учитывать наличие остаточных проблем:

- сердечной недостаточности,

- легочной гипертензии,

- синдрома гипоксии и артериальной гипоксемии,

- сниженной иммунной реактивности,

- астено-невротического синдрома.

К противопоказаниям для направления детей, перенесших операции по поводу ТМА, на санаторно-курортное лечение относятся:

- недостаточность кровообращения НК 2А и более (более II функционального класса по ROSS),

- умеренная и тяжелая легочная артериальная гипертензия (с СДЛА > 35 мм рт.ст.),

- жизнеугрожающие тахиаритмии и брадиаритмии,

- желудочковые или предсердные тахикардии,

- АВ блокады II и III степени,

- снижение фракции выброса левого желудочка,

- подострый миокардит, перикардит,

- наличие ЭКС.

Учитываются также общие противопоказания для санаторно-курортного лечения и заболевания в острой и подострой стадии, в том числе острые инфекционные заболевания до окончания периода изоляции [59, 93 - 105].

В санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения РФ, направляются дети в возрасте от 4 до 14 лет включительно, в том числе в сопровождении законного представителя, дети с 15 до 18 лет без сопровождения.

При наличии в санаторно-курортном учреждении кардиологического отделения, принимаются дети в возрасте от 7 до 14 лет включительно без сопровождения законного представителя, если необходимость сопровождения не обусловлена медицинскими показаниями [60, 93 - 105].

Направление на санаторно-курортное лечение детей, выполняется не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного лечения. Сроки санаторно-курортного лечения - 21 день.

Санаторное лечение детей после коррекции ТМА может проводиться на курортах: Кисловодск, Пятигорск, Геленджик, Сочи, Белокуриха, Евпатория [61, 65, 66].

Для оценки исходного клинико-функционального состояния пациентов с ТМА при поступлении на санаторно-курортное лечение необходимо иметь данные ЭКГ, ЭхоКГ, детям с аритмическим синдромом - данные холтеровского мониторирования.

Задачи санаторно-курортного лечения: улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, адаптационно-компенсаторных механизмов организма ребенка, повышение иммунологической реактивности, неспецифической резистентности, защитных сил организма детей, уменьшение мышечной детренированности, коррекция психоэмоционального состояния ребенка [63, 67, 68].

Санаторно-курортное лечение детей, перенесших коррекцию ТМА включает:

1. климатический режим соответственно сезону года и клинико-функциональному состоянию пациента;

2. лечебное питание;

3. адекватную физическую нагрузку с учетом толерантности к физической нагрузке в виде малогрупповых или индивидуальных занятий;

4. лечебный массаж воротниковой зоны;

5. физические методы лечения и аппаратную физиотерапию (назначаемые по общепринятым методикам): антигипоксические, седативные, иммуностимулирующие, кардиотонические, сосудорасширяющие, антиаритмические, вегетокорригирующие методы;

6. психотерапию (индивидуальную, малогрупповую, семейные занятия) [61 - 64].

- Воздействие климатом (воздушные, солнечные ванны, морские купания) рекомендуется детям после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени с целью повышения неспецифической резистентности и иммунной защиты организма ребенка [61, 63, 64, 75, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии. воздействие климатом проводят по общепринятым методикам и с учетом специальных дозиметрических таблиц: климатолечение, - начиная с I (щадящего, слабого) режима в течение 3 - 5 дней, затем - II (щадяще-тонизирующего) режима;

- воздушные ванны назначают в зависимости от сезона года, режима в палате (климато-палате санатория) или на открытом воздухе, ежедневно, по 5 - 30 мин., на курс 15 - 20 процедур;

- гелиотерапия (солнечные ванны) назначается по I режиму (щадящему, рассеянная солнечная радиация) с дозированием от 1 до 4 лечебных доз и II режиму (щадяще-тренирующему) - с увеличением лечебных доз с (1 до 8), ежедневно, 1 - 2 раза в день, курс лечения 15 - 18 процедур;

- морские купания (талассотерапия) проводят по I (щадящему) и II (щадяще-тренирующему) режимам (при температуре воды в море не ниже 22 °C). Начинают с обтираний, обливаний, окунаний в течение 2 - 3 дней.

- На санаторно-курортном этапе рекомендуется назначение лечебного питания детям после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени [61, 62, 63, 69, 74, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: в санаторно-курортных учреждениях применяют стандартную диету (лечебный стол по Певзнеру N 15) без превышения возрастной нормы углеводов, животных жиров, жидкости и соли [61, 63, 69, 93 - 105].

- Пациентам после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначение двигательного режима [63, 70 - 74, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: двигательный режим включает

- утреннюю гигиеническую гимнастику с самоконтролем частоты сердечных сокращений (ЧСС), лечебную гимнастику;

- прогулки на свежем воздухе вдоль моря и в парковой зоне;

- лечебную дозированную ходьбу назначают адекватно состоянию пациента в темпе 70 - 80 шагов в минуту по I режиму и 80 - 90 шагов в минуту по II режиму с кратковременным отдыхом (3 - 5 мин.) на скамейке. До и после лечебной ходьбы измеряется частота пульса для контроля за переносимостью нагрузки.

Пациентам с ТМА, НК I степени назначение двигательных нагрузок производится по I режиму. При регистрации на санаторно-курортном этапе лечения у пациентов ухудшения переносимости физических и эмоциональных нагрузок, ухудшения функциональных способностей миокарда ребенок переводится на I (щадящий) режим до окончания срока пребывания в санатории.

- Рекомендуется назначение лечебного массажа воротниковой области детям после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени [61, 62, 63, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: используют приемы массажа - поглаживание, растирание, разминание. Процедуры проводят ежедневно, продолжительностью 10 - 12 минут, на курс 8 - 10 процедур.

- На санаторно-курортном этапе детям после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени рекомендуется назначать антигипоксические физические методы лечения, способствующие увеличению оксигенации крови, уменьшению тканевой гипоксии и усилению утилизации кислорода миокардом и головным мозгом (ванны минеральные лечебные (хлоридно-натриевые), ванны газовые (углекислые, кислородные) [61, 63, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарий: Хлоридно-натриевые: температура воды 36 - 37 °C, концентрация хлорида натрия 10 - 20 г/л, продолжительность процедуры 8 - 12 мин., через день, по 8 - 10 процедур на курс;

Углекислые: температура воды - 34 - 36 °C, концентрация CO2 - 0,6 - 0,9 - 1,3 г/л, через день, продолжительность процедуры 6 - 10 мин., курс 8 - 10 процедур;

Кислородные: температура воды - 36 - 37 °C, давление кислорода - 0,3 атм., по 8 - 10 мин. назначают через день, на курс - 8 - 10 процедур.

- Седативные методы лечения рекомендованы детям после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени и направлены на усиление тормозных процессов в ЦНС (общий массаж медицинский, ванны ароматические лечебные (хвойные, йодобромные), ванны газовые (азотные), электросон) [61, 63, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарий: Хвойные: применяют у детей старше 6 лет, температурой 36 - 37 °C, через день, по 7 - 10 мин., на курс - 8 - 10 процедур;

Йодобромные: температура воды 36 - 37 °C, по 8 - 10 мин. (в зависимости от возраста), через день, на курс 8 - 12 ванны;

Азотные: температура воды в ванне 36 °C, по 8 - 10 мин., через день, на курс 8 - 10 ванн.

Электросон: проводят по глазнично-затылочной методике с частотой 6 - 10 мА, продолжительностью 15 - 20 минут, ежедневно, на курс 12 - 15 процедур.

- На санаторно-курортном этапе лечения детям после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в качестве кардиотонического метода рекомендованы ванны газовые (углекислые), направленные на стимуляцию сердечной деятельности [61 - 63, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

- Рекомендованы пациентам после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени сосудорасширяющие методы, направленные на улучшение микроциркуляции (воздействие климатом, лечебной физкультурой при заболеваниях крупных кровеносных сосудов, лечебный массаж, ванны газовые лечебные ("сухие" углекислые), воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ-терапия) при патологии сердца и перикарда, электрофорез при заболеваниях крупных кровеносных сосудов (гальванизация воротниковой зоны), воздействие инфракрасным излучением (инфракрасная лазеротерапия), душ лечебный) [61, 63, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарии: "Сухие" углекислые ванны: концентрация углекислого газа 32%, температура 32 °C, продолжительность процедуры - 8 - 20 мин. (в зависимости от возраста), ежедневно или через день, на курс - 8 - 10 процедур;

СМТ-терапия: назначают паравертебрально на шейно-воротниковую зону (CIV - TII), IV и III род работы, частота воздействия 30 Гц, глубина модуляции 50 - 75% по 5 мин. каждым РР, ежедневно, на курс 10 процедур;

Гальванизация воротниковой области (гальванический воротник по Щербаку): сила тока 2 - 8 мА, продолжительность процедуры 8 - 16 мин. по схеме, ежедневно, на курс 10 процедур;

Инфракрасная лазеротерапия: назначают паравертебрально на уровне CIV-ThII, лабильно, частота - 80 Гц, в импульсе 2 - 4 Вт, продолжительность процедуры - 2, 3, 4 мин. (в зависимости от возраста), ежедневно, курс 5 - 6 процедур;

Душ циркулярный и струевой: температура воды 35 - 30 °C, проводят по 2 - 3 минуты, через день, курс 10 - 15 процедур;

Контрастный душ: температура воды 36 и 18 °C, проводят по 8 - 10 мин., через день, курс 8 - 10 процедур.

- Рекомендуется назначение детям после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени вегетокорригирующих методов, направленных на коррекцию вегетативной дисфункции. Применяют: ванны суховоздушные, гелиовоздействие, талассотерапию, ванны ароматические лечебные, гидрокинезотерапию при заболеваниях сердца и перикарда (лечебное плавание) [63, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарий: лечебное плавание проводят в теплой воде открытого водоема или бассейна в произвольном темпе с постепенным увеличением дистанции и продолжительности пребывания в воде.

- Психотерапия рекомендуется пациентам после хирургической коррекции ТМА, в стадии компенсации порока, без нарушения гемодинамики, с недостаточностью кровообращения не выше I степени в виде индивидуальных, малогрупповых, семейных занятий для коррекции взаимоотношений ребенка с окружающей социальной средой, устранения отрицательных психоэмоциональных факторов, формирования адекватной реакции на стрессовые ситуации [63, 76, 93 - 105].

ЕОК нет (УДД 5, УУР C)

Комментарий: при ухудшении клинико-функционального состояния пациентов с ТМА на санаторно-курортном этапе лечения необходимо оказание неотложной профессиональной помощи и дальнейшее ведение ребенка на базовой медикаментозной терапии, щадящем климато-двигательном и лечебном режиме.