А3.2. Определение и оценка данных, полученных при проведении трансторакальной эхокардиографии

При проведении трансторакальной эхокардиографии необходимо определить и оценить следующие пункты:

- определить тип внутригрудного расположения сердца;

- оценить взаимоотношение магистральных сосудов;

- определить анатомию коронарных артерий;

- определить вариант атриовентрикулярной связи;

- оценить анатомию и функцию клапанов сердца;

- установить наличие или отсутствие и вариант митрально-полулунного фиброзного контакта;

- оценить дистанцию между трехстворчатым и легочным клапанами, сравнить ее с диаметром аортального клапана;

- определить размер и позицию дефекта межжелудочковой перегородки;

- установить размер и позицию инфундибулярной перегородки, исключить или подтвердить наличие на ее поверхности крепления хордально-папиллярного аппарата атриовентрикулярных клапанов;

- оценить анатомию выводного тракта левого желудочка, в случае выявления его изолированной подклапанной обструкции - возможность ее хирургического устранения;

- определить диаметр клапана легочной артерии, морфологию его створок и дать заключение относительно его функциональности:

1) годен для выполнения функции системного клапана;

2) годен для выполнения функции легочного клапана;

3) функционально не годен;

- оценить функциональное состояние левого желудочка и дать заключение о его системной компетентности, ориентируясь на следующие показатели: индекс конечного диастолического объема, фракцию выброса, индекс массы миокарда, а также направление кривизны межжелудочковой перегородки, соотношение давления в левом и правом желудочках при наличии ДМЖП.

В послеоперационном периоде. После артериального переключения

Оценка размеров и функции желудочков сердца; размеров и функции нео-аорты, исключению стенозов ствола (в области шва) и ветвей легочной артерии.

Систолическую функцию ЛЖ рекомендуется оценивать путем измерения фракции выброса с использованием бипланнового метода Simpson. Оценку фракции выброса или фракции укорочения в М-режиме следует проводить с осторожностью у этой группы больных, особенно в раннем послеоперационном периоде, потому что может присутствовать дискинез межжелудочковой перегородки, приводящий к недооценке систолической функции. При подозрении на дисфункцию ЛЖ необходимо региональное исследование миокарда, особенно при подозрении на ишемию миокарда. Исследование основывается в первую очередь на визуальной оценке регионарного движения стенки во всех сегментах ЛЖ с использованием различных стандартных эхокардиографических проекций ЛЖ (короткие оси на разных уровнях, апикальные двух-, трех- и четырехкамерные срезы), если нет в доступе других методик оценки систолической функции миокарда. Количественно оценить размеры ЛЖ помогут шкалы Z-score. Полученные абсолютные значения конечного диастолического объема рекомендуется индексировать на площадь поверхности тела пациента для лучшей стратификации увеличения полости ЛЖ.

Корень аорты: для определения расширения корня аорты применяют z-показатели (https://zscore.chboston.org с/). Измерение структур корня аорты производят из левой парастернальной позиции в проекции по длинной оси. Минимальная регургитация нео-аортального клапана является частым явлением у пациентов после операции артериального переключения. Верхушечные 3- и 5-камерные проекции, а также парастернальная проекция по длинной и короткой оси позволяют всецело оценить тяжесть нео-аортальной регургитации. Тяжесть нео-аортальной регургитации оценивают на основании диаметра узкой части регургитирующей струи (vena contracta) и степени диастолического ретроградного кровотока в брюшной аорте. Дилатация и дисфункция ЛЖ являются важными факторами при принятии решения о хирургической коррекции некомпетентного аортального клапана.

Аномалии легочного оттока часто возникают после операции артериального переключения и операции Rastelli. После операции артериального переключения обструкция может возникать на нескольких уровнях (надклапанная область, ветви легочной артерии). Эхокардиографическая градация тяжести стеноза оценивается при помощи непрерывно-волнового допплера (пиковый градиент систолического давления в области сужения 17 - 24 мм рт.ст. расценивается как незначительный; при пиковом градиенте 25 - 36 мм рт.ст. (пиковая скорость менее 3 м/с) - минимальный; при пиковом градиенте 36 - 64 мм рт.ст. (пиковая скорость 3 - 4 м/с) - умеренный; при пиковом градиенте более 64 мм рт.ст. (пиковой скорости более 4 м/с) - выраженный. Положение ветвей легочных артерий уникально после маневра LeCompte. Ветви легочной артерии расположены спереди от восходящей аорты, что лучше всего визуализируется в высокой левой парастернальной позиции. Допустимая максимальная скорость на ветвях ЛА после операции артериального переключения менее 2 м/с.

Систолическая дисфункция системного ПЖ частое позднее осложнение у пациентов после предсердного переключения. В большинстве клинических случаев оценка глобальной систолической функции качественная. К количественным методам относятся измерение фракции изменения площади, экскурсии фиброзного кольца трикуспидального клапана и скорости систолического движения миокарда ПЖ на уровне фиброзного кольца трикуспидального клапана в режиме тканевой допплерографии. (S'). У взрослых экскурсия фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) менее 17 мм свидетельствует о систолической дисфункции ПЖ Пиковая скорость систолического смещения кольца трикуспидального клапана (S') отражает сократительную способность ПЖ и оценивается при помощи тканевой допплерографии. S' трикуспидального клапана коррелирует с фракцией изменения площади ПЖ и TAPSE. S' зависит от объемной нагрузки и частоты сердечных сокращений. Нижний предел нормального значения S' для взрослых - 9 см/с, у детей значимость снижения следует рассчитывать по z-баллам). У взрослых S' < 9 см/с соответствует фракции выброса ПЖ < 40%.

Предсердное переключение. Оценка кровотока в тоннелях для легочных и полых вен. Обструкция кровотоку устанавливается при максимальном градиенте давления в узком месте тоннеля более 10 мм рт.ст. (или максимальная скорость более 1,5 м/с).

После операции Rastelli подаортальная обструкция, аортальная регургитация, и дисфункция ЛЖ являются потенциальными поздними осложнениями. Степень тяжести подаортальной обструкции определяется по значению систолического градиента давления в режиме непрерывно-волнового допплера: тяжелая степень - более 50 мм рт.ст.; средняя степень - 30 - 50 мм рт.ст.; легкая степень - менее 30 мм рт.ст.

Остаточные ДМЖП - частое позднее осложнение, включая интрамуральные дефекты, которые могут развиться после операции.