Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 N 457 (ред. от 23.03.2009) "Об организации военно-врачебной экспертизы в органах Федеральной службы безопасности" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.08.2004 N 5990)

Приложение 5. Направление на медицинское освидетельствование

Приложение 5

к Инструкции (пп. 74, 99, 110)

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФСБ РФ от 23.03.2009 N 108)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

НАПРАВЛЕНИЕ

НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

В ____________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии)

Прошу освидетельствовать _____________________________________

__________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год,

месяц, дата рождения.

__________________________________________________________________

Для военнослужащего органов безопасности указать

год и месяц

__________________________________________________________________

поступления на военную службу и окончания

очередного контракта)

для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть,

вписать):

годности к военной службе в органах федеральной службы

безопасности как вновь принимаемого ______________________________

(указать род службы)

годности к поступлению в образовательное учреждение __________

__________________________________________________________________

(наименование образовательного учреждения и факультета)

годности к военной службе ____________________________________

(указать цель освидетельствования

__________________________________________________________________

в соответствии с пунктом 70 Инструкции о военно-врачебной

__________________________________________________________________

экспертизе в органах федеральной службы безопасности, а также

__________________________________________________________________

причину направления на ВВК: заключение нового контракта

__________________________________________________________________

о прохождении военной службы, предстоящее увольнение с военной

__________________________________________________________________

службы в связи с организационно-штатными мероприятиями,

__________________________________________________________________

по достижении предельного возраста пребывания на военной службе

__________________________________________________________________

и др.)

определения нуждаемости в продлении лечения;

определения возможности прохождения военной службы

(проживания) в условиях __________________________________________

(характер климата за пределами Российской

__________________________________________________________________

Федерации или субъект Российской Федерации, город, район)

установления причинной связи увечья, заболевания;

определения степени тяжести травмы.

Примечание: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение прошу направить в _________________________________

(указать подразделение, фамилию,

инициалы сотрудника

подразделения кадров)

Телефон ОК: ______________

____________________________ _____________ ___________________

(должность, воинское звание) (подпись) (фамилия)

"__" _________ 200_ г. М.П.

Приложение 4. Перечень медицинских противопоказаний к прохождению военной службы военнослужащими органов безопасности, проходящими военную службу по контракту, и проживанию членов их семей в иностранном государстве с неблагоприятным жарким климатом Приложение 6. Акт медицинского освидетельствования