Данные антропометрии

Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________

Окружность груди: в покое ______, вдох _______, выдох ________

Динамометрия становая _______

ручная - правая кисть _______, левая кисть _______

1. Данные хирургического исследования:

Покровы тела _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Костно-мышечная система __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Периферические сосуды ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Мочеполовая система ______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Анус и прямая кишка ______________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись хирурга ___________________________________________

2. Данные дермато-венерологического исследования: ________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________

3. Данные гинекологического исследования: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись гинеколога ________________________________________

4. Данные исследования внутренних органов:

Питание ____________________ Телосложение ________________________

Кожные покровы ___________________________________________________

Видимые слизистые оболочки _______________________________________

__________________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы ________________________________

Эндокринная система ______________________________________________

__________________________________________________________________

Сердце: границы __________________________________________________

__________________________________________________________________

тоны _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

┌────────────────────┬─────────┬────────────────┬────────────────┐

│Функциональная проба│ В покое │ После физич. │ Через 2 мин. │

│ │ │ нагрузки - 15 │ после физич. │

│ │ │ приседаний │ нагрузки │

├────────────────────┼─────────┼────────────────┼────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────────┴─────────┴────────────────┴────────────────┘

Пульс ____________________________________________________________

(частота в минуту, характер)

АД _______________________________________________________________

Органы дыхания ___________________________________________________

(указать число дыханий в минуту,

__________________________________________________________________

характер дыхания)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Органы пищеварения _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Печень ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Селезенка ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Почки ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись терапевта _________________________________________

5. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Двигательная сфера _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Рефлексы _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Чувствительность _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Вегетативная нервная система _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись невролога _________________________________________

6. Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) _______________

┌─────────────────────────────────────────┬───────────┬──────────┐

│ │правый глаз│левый глаз│

├─────────────────────────────────────────┼───────────┼──────────┤

│Острота зрения без коррекции │ │ │

│Острота зрения с коррекцией │ │ │

│Рефракция скиаскопическая │ │ │

│Бинокулярное зрение │ │ │

│Ближайшая точка ясного зрения │ │ │

│Двигательный аппарат │ │ │

│Слезные пути │ │ │

│Веки и конъюктивы │ │ │

│Положение и подвижность глазных яблок │ │ │

│Зрачки и их реакции │ │ │

│Оптические среды (передние отрезки глаз │ │ │

│и глубокие среды) │ │ │

│Глазное дно │ │ │

└─────────────────────────────────────────┴───────────┴──────────┘

Поля зрения __________________ Ночное зрение _____________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись офтальмолога ______________________________________

7. Данные исследования ЛОР-органов:

Дефекты речи _____________________________________________________

Нос и придаточные пазухи _________________________________________

__________________________________________________________________

Носовое дыхание: справа ____, слева ____. Обоняние _______________

Глотка ___________________________________________________________

Уши ______________________________________________________________

состояние барабанных перепонок ___________________________________

острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______

барофункция уха: справа ________________, слева __________________

Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись оториноларинголога ________________________________

8. Данные исследования челюстей и полости рта:

Прикус ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Слизистые полости рта ____________________________________________

__________________________________________________________________

Десны ____________________________________________________________

Зубная формула ┌───────────────────────────────┐

│8 7 6 5 4 3 2 1│1 2 3 4 5 6 7 8│

└───────────────────────────────┘

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и подпись стоматолога _______________________________________

9. Исследование психики: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________

Дата и подпись психиатра _________________________________________

10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь,

моча и др.) и функциональных исследований:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________