Приложение. Заявка на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации (форма)

Приложение

к типовым условиям контрактов

на выполнение авиационных работ

в целях оказания медицинской помощи

на территории Российской Федерации

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

ЗАЯВКА

от "__" ___________ 20__ г. N ____

на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации

Заказчик

Исполнителю

направляет настоящую заявку на выполнение авиационных работ в целях оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации в соответствии с контрактом от "__" ______________ 20__ г. N ____

Дата "__" ______________ 20__ г., ____ ч., ____ мин.

Маршрут полета:

Место посадки:

Представители заказчика на борту воздушного судна (медицинские работники) в количестве ___ человек, пациент (пациенты) в количестве ___ человек, сопровождающие лица в количестве ___ человек, а также лица, транспортировка которых осуществляется попутным рейсом, в количестве ___ человек.

С инструкцией (инструкциями) по правилам поведения и об обязанностях медицинских работников на воздушном судне, а также с инструкцией (инструкциями) по мерам безопасности при выполнении полетов ознакомлены.

Количество медицинского груза: ___ единиц общей массой ___ тонн.

Заявка выдана "__" __________ 20__ г., ____ ч., ____ мин.

Представитель заказчика:

(должность)	(подпись)	ф.и.о.

МП заказчика (при наличии)

Заявку получил (получила) "__" ___________ 20__ г., ___ ч., ___ мин.

Представитель исполнителя:

(должность)	(подпись)	ф.и.о.

МП исполнителя (при наличии)

VI. Условия о цене контракта