Приложение 1. Заявление о выплате гарантийного возмещения (Форма)

Приложение 1

к Указанию Банка России

от 12 августа 2024 года N 6824-У

"О формах заявлений о выплате

гарантийного возмещения, порядке

их подачи и перечнях документов,

подтверждающих наступление

гарантийных случаев, а также

порядке выплаты государственной

корпорацией "Агентство по страхованию

вкладов" гарантийного возмещения

Фонду пенсионного и социального

страхования Российской Федерации"

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В государственную корпорацию "Агентство по страхованию вкладов"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате гарантийного возмещения

"__" _________ 20__ г.

N ______________

1. Сведения о заявителе:
Полное (сокращенное) наименование
ИНН
ОГРН
Номер лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию
	(заполняется заявителем - негосударственным пенсионным фондом, поставленным на учет в системе гарантирования прав застрахованных лиц)
Почтовый адрес
Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

2. Информация о наступлении гарантийного случая:

В связи с наступлением гарантийного случая в отношении гарантируемых государственной корпорацией "Агентство по страхованию вкладов" средств застрахованного лица и в соответствии с пунктом 1 или пунктом 3 (нужное подчеркнуть) части 4 статьи 6 Федерального закона от 28 декабря 2013 года N 422-ФЗ "О гарантировании прав застрахованных лиц в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации при формировании и инвестировании средств пенсионных накоплений, установлении и осуществлении выплат за счет средств пенсионных накоплений" страховщик по обязательному пенсионному страхованию просит выплатить на основании указанных ниже сведений гарантийное возмещение в размере __________________ руб. __ коп.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Размер средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета или на пенсионном счете накопительной пенсии застрахованного лица	Сумма заявленного гарантийного возмещения (руб. коп.)
1	2	3	4	5
1
2
...

3. Реквизиты для перечисления гарантийного возмещения:

4. К заявлению прилагаются подтверждающие наступление гарантийного случая документы.


(единоличный исполнительный орган фонда-участника/председатель Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации либо уполномоченное им лицо)		(Фамилия, инициалы)
М.П. (при наличии)

Указание Приложение 2. Заявление о выплате гарантийного возмещения в отношении резерва Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации по обязательному пенсионному страхованию (Форма)