Приложение N 1. Заявка

Приложение N 1

ЗАЯВКА

На участие ____________ От

Наименование соревнований Наименование организации

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спорт. разряд, звание	Весовая категория	Субъект РФ, город	Дисциплина	N спортивного паспорта	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта			Печать
		Подпись		Фамилия И.О.

Руководитель региональной спортивной федерации			Печать
Руководитель региональной спортивной федерации		Подпись		Фамилия И.О.

Представитель команды		Подпись		Фамилия И.О.
			Печать
Врач	Допущено ____ чел.	Подпись		Фамилия И.О.
"__" __________ 2024 г.
Заявки принимаются только в напечатанном варианте.

Примечание:

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью руководителя региональной спортивной федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью медицинской организации.