Приложение N 2. Именная заявка

Приложение N 2

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в			по
		(наименование соревнования)		(вид спорта)

(место проведения, сроки проведения)
от
	(наименование организации, город, субъект РФ)

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства	Подпись и печать врача
N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Число, месяц, год	Спортивное звание	Группа инвалидности	N справки МСЭ (ВТЭ)	Ф.И.О. личного тренера	Адрес постоянного места жительства	Подпись и печать врача

Представитель команды ____________________

подпись

/ ____________________ /

(фамилия, имя, отчество)

Всего допущено человек: ______

Врач __________

(подпись)

/ _________________ /

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта

_____________

(подпись)

/ _________________ /

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Председатель региональной федерации/ регионального отделения ОФСОО "ВФСС"

_____________

(подпись)

/ _________________ /

(фамилия, имя, отчество)

М.П.