Лицензия на экспорт отдельных видов товаров (форма 4)

(форма 4)

ЛИЦЕНЗИЯ

на экспорт отдельных видов товаров

Уполномоченный орган
1.	Лицензия		2.	Период действия
	N			с				по
3.	Тип лицензии		4.	Контракт
		ЭКСПОРТ		N				от
5.	Заявитель		6.	Покупатель

7.	Страна назначения		8.	Страна покупателя

9.	Валюта контракта		10.	Стоимость			11.		Статистическая стоимость

12.	Страна происхождения		13.	Количество			14.		Единица измерения

15.	Код товара по ТН ВЭД ЕАЭС и его описание

16.	Дополнительная информация

17.	Основание для выдачи лицензии				18.	Уполномоченное лицо