Заявление на выдачу лицензии на экспорт отдельных видов товаров (форма 1)

(форма 1)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на выдачу лицензии на экспорт отдельных видов товаров

1.	Заявление		2.	Период действия
	N			с				по
3.	Тип лицензии		4.	Контракт
		ЭКСПОРТ		N				от
5.	Заявитель		6.	Покупатель

7.	Страна назначения		8.	Страна покупателя

9.	Валюта контракта		10.	Стоимость			11.		Статистическая стоимость

12.	Страна происхождения		13.	Количество			14.		Единица измерения

15.	Код товара по ТН ВЭД ЕАЭС и его описание

16.	Дополнительная информация

17.	Основание для выдачи лицензии				18.	Уполномоченное лицо заявителя