Лицензия на импорт отдельных видов товаров (форма 5)

(форма 5)

ЛИЦЕНЗИЯ

на импорт отдельных видов товаров

Уполномоченный орган
1.	Лицензия		2.	Период действия
	N			с				по
3.	Тип лицензии		4.	Контракт
		ИМПОРТ		N				от
5.	Заявитель		6.	Продавец

7.	Страна отправления		8.	Страна продавца

9.	Валюта контракта		10.	Стоимость			11.		Статистическая стоимость

12.	Страна происхождения		13.	Количество			14.		Единица измерения

15.	Код товара по ТН ВЭД ЕАЭС и его описание

16.	Дополнительная информация

17.	Основание для выдачи лицензии				18.	Уполномоченное лицо