Приложение N 6. Заявление (Рекомендуемый образец)

В _____________________________________________

(наименование органа федеральной службы

безопасности)

от ,

--------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу

,

-----------------------------------------------

паспорт ________________ выдан ________________

(серия, номер) (кем выдан,

,

-----------------------------------------------

дата выдачи)

действующего (действующей) от имени

(при необходимости) ___________________________

,

-----------------------------------------------

(наименование юридического лица)

на основании (при необходимости) ______________

(документ,

_______________________________________________

подтверждающий полномочия представителя

,

-----------------------------------------------

юридического лица)

тел. __________________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу оплатить в соответствии с пунктом 3 постановления Правительства

Российской Федерации от 17 августа 2024 г. N 1109 "О нормах расходов

денежных средств на погребение погибших (умерших) военнослужащих, ветеранов

и отдельных категорий граждан, а также на изготовление и установку им

памятников (намогильных сооружений, надгробий)" расходы, понесенные мной

(юридическим лицом, представителем которого я являюсь) в связи с

изготовлением и установкой памятника (намогильного сооружения, надгробия)

погибшему (умершему)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата гибели

(смерти)

Оплата расходов за услуги по изготовлению и установке памятника

(намогильного сооружения, надгробия) мне (юридическому лицу, представителем

которого я являюсь) ранее не производилась.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

__ __________ 20__ г. _______________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Копии документов с подлинниками сверил.

________________________ _______________ ___________________

(воинская должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

__ __________ 20__ г.