Приложение N 4. Заявление (Рекомендуемый образец)

В _____________________________________________

(наименование органа федеральной службы

безопасности)

от ,

--------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего (проживающей) по адресу

,

-----------------------------------------------

паспорт ________________ выдан ________________

(серия, номер) (кем выдан,

,

-----------------------------------------------

дата выдачи)

действующего (действующей) от имени

(при необходимости) ___________________________

,

-----------------------------------------------

(наименование юридического лица)

на основании (при необходимости) ______________

(документ,

_______________________________________________

подтверждающий полномочия представителя

,

-----------------------------------------------

юридического лица)

тел. __________________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу оплатить в соответствии с пунктом 1 постановления Правительства

Российской Федерации от 17 августа 2024 г. N 1109 "О нормах расходов

денежных средств на погребение погибших (умерших) военнослужащих, ветеранов

и отдельных категорий граждан, а также на изготовление и установку им

памятников (намогильных сооружений, надгробий)" расходы на услуги по

погребению, понесенные мной (юридическим лицом, представителем которого я

являюсь) в связи с погребением погибшего (умершего)

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата гибели

(смерти)

Ранее социальное пособие на погребение, установленное статьей 10

Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном

деле", пособие на погребение в соответствии с пунктом 21 постановления

Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993

г. N 941 "О порядке исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий,

компенсаций и пособий лицам, проходившим военную службу в качестве

офицеров, прапорщиков, мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по

контракту в качестве солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в

органах внутренних дел, федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы, учреждениях и органах уголовно-исполнительной

системы, органах принудительного исполнения Российской Федерации, войсках

национальной гвардии Российской Федерации, и их семьям в Российской

Федерации" или денежные средства на оплату услуг по погребению в связи с

погребением умершего не получал (не получала) (указывается лицами, имеющими

право на указанные пособия), похороны погибшего (умершего) за счет

государства не осуществлялись.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

__ __________ 20__ г. _______________ ___________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Копии документов с подлинниками сверил.

________________________ _______________ ___________________

(воинская должность) (подпись) (инициалы, фамилия)

__ __________ 20__ г.