2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Не рекомендуются инструментальные исследования при выполнении диагностических критериев М и нормальных данных неврологического осмотра у пациентов с МбА и МА [25, 26, 31, 73].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: у большинства пациентов с М инструментальные методы исследования не выявляют никаких специфических изменений. У ряда пациентов при проведении стандартной МРТ головного мозга в Т2 режиме могут обнаруживаться единичные субклинические гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе полушарий мозга, реже в стволовых структурах [29]. Предполагают, что эти очаговые изменения являются следствием преходящих нарушений церебральной перфузии, которые по данным магнитно-резонансной томографии регистрируются во время повторных приступов М. Показано, что М может являться независимым фактором риска развития субклинического очагового ишемического поражения головного мозга [12]. Поскольку эти очаги не имеют специфических морфологических признаков, они не могут считаться нейровизуализационными маркерами М.

- Не рекомендуется проведение ЭЭГ (электроэнцефалографии с нагрузочными пробами) у пациентов с типичной картиной мигрени и отсутствием подозрений на эпилептический генез головной боли [25, 26, 31, 44].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: При подозрении на эпилептический генез головной боли (головная боль как проявление эпилептического приступа или послеприступная головная боль) необходимо проведение электроэнцефалография с видеомониторингом, т.к. это исследование проводится более длительно, захватывает состояние бодрствования и сна и имеет более высокую информативность для выявления эпилептиформной активности. Особенно показано данное исследование при возникновении непродолжительного приступа головной боли после сна, сопровождающегося тошнотой и однократной рвотой, другими кратковременными вегетативными или зрительными нарушениями.

- Рекомендуются инструментальные обследования (магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов) при редких формах МА и осложнениях М с целью подтверждения диагноза или исключения органических причин для возникновения очаговой неврологической симптоматики [13, 27, 28, 31]

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при редких формах МА (например, ретинальная и мигрень с пролонгированной аурой, а также М со стволовой аурой) показано проведение МРТ головного мозга и магнитно-резонансной ангиографии интракарниальных сосудов с целю исключения аномалий развития сосудов головного мозга (артерио-венозные мальформации, аневризмы, гипоплазии, стенотические процессы и патологические извитости артерий), которые могут быть причиной схожей клинической картины.

- Рекомендуются проведение нейровизуализационных методов исследования (магнитно-резонансная томография головного мозга, магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов, компьютерная томография головного мозга) у детей и подростков с мигренеподобной головной болью при подозрении на симптоматический характер головной боли, то есть при нетипичном течении М или при обнаружении одного или более "сигналов опасности" [2, 11, 21, 27 - 29, 31].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Перечень настораживающих симптомов - "сигналов опасности" у пациентов с головной болью:

- ГБ, изменившая свое течение

- "Громоподобная ГБ" или ГБ, нарастающая до 10 баллов по ВАШ за 1 - 2 секунды

- Строго односторонняя ГБ

- Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий

- Внезапно возникшая, необычная для пациента ГБ

- Атипичная мигренозная аура (с необычными зрительными, сенсорными или двигательными нарушениями и/или продолжительностью > 1 часа)

- Изменения в сфере сознания (оглушенность, спутанность или потеря памяти) или психические нарушения

- Очаговые неврологические симптомы и симптомы системного заболевания (повышение температуры тела, кожная сыпь, ригидность шейных мышц, артралгии или миалгии) при первично возникшей головной боли

- Признаки внутричерепной гипертензии (усиление ГБ при кашле, натуживании, физическом напряжении)

- Отек диска зрительного нерва при офтальмоскопии

- ВИЧ-инфекция, онкологическое, эндокринное и другое системное заболевание или травма головы в анамнезе

- Неэффективность адекватного проводимого лечения

- Очаговая симптоматика в неврологическом статусе

- Особенности клинической картины в виде нарастающей во времени ГБ с тошнотой или рвотой, усиливающейся при изменении положения головы в пространстве

Нейровизуализационные исследования могут выявить значительные изменения в ЦНС, особенно при очаговых неврологических симптомах и/или судорожных приступах в анамнезе. Иногда на магнитно-резонансной томографии головного мозга, магнитно-резонансной ангиографии интракарниальных сосудов и компьютерной томографии головного мозга обнаруживают негрубые сосудистые аномалии, небольшие изменения в белом веществе мозга, арахноидальные и/или эпифизарные кисты, которые не имеют клинического значения у детей с ГБ, но вызывают большую обеспокоенность у семьи такого ребенка и требуют дополнительных разъяснений со стороны врача. В случае если родители связывают начало ГБ с травмой шеи, необходима магнитно-резонансная ангиография интракарниальных сосудов и сосудов шеи для исключения возможной диссекции сонной артерии. Когда имеются признаки идиопатической внутричерепной гипертензии, необходимо провести дифференциальный диагноз с тромбозом венозных синусов, который может быть причиной повышения внутричерепного давления. Для этого используют МРТ головного мозга во флебографическом режиме [28].

- Рекомендуется проведение офтальмоскопии для исключения застойных явлений на глазном дне при ГБ у детей [2, 3, 24, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Исследование глазного дна важно для исключения признаков повышения внутричерепного давления. Подтверждение наличия застойных явлений на глазном дне является показанием к проведению магнитно-резонансной томографии головного мозга или компьютерной томографии головного мозга.

(1) Достоверный диагноз: Особенности клинической картины соответствуют всем диагностическим критериям мигрени с аурой или мигрени без ауры

(2) Вероятный диагноз: Отмечается несоответствие по одному диагностическому критерию

(3) Возможный диагноз: несоответствие по нескольким диагностическим критериям