Показания к профилактическому лечению должны рассматриваться в следующих случаях

- два и более приступа мигрени в месяц;

- тяжелые и длительные приступы мигрени;

- низкая эффективность терапии, купирующей приступ мигрени;

- противопоказания или плохая переносимость препаратов, купирующих приступ мигрени;

- наличие необычной ауры, которая пугает ребенка и родителей.

- Рекомендуется всем пациентам с мигренью проведение мероприятий по изменению режима дня [13, 18, 23, 29, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии: Не менее важны в лечении мигрени у детей мероприятия по модификации привычного образа жизни: устранение или избегание так называемых триггеров мигрени - факторов, провоцирующих мигренозный приступ; проведение релаксационной терапии (мышечной релаксации, аутогенной тренировки, гипноза и др.), более значимой у подростков; соблюдение гигиены сна; изменение диеты для устранения провоцирующих приступ продуктов (шоколад, определенные сыры, острые приправы, некоторые орехи и т.д.) и уменьшение потребления кофеинсодержащих продуктов (пепси, кола, кофе и др.). Если ребенок посещает спортивные секции, необходимо соблюдать разумный контроль над физическими упражнениями и тренировками. Оптимальна регулярная физическая нагрузка составляет 20 - 30 минут в день. Во время приступа мигрени у ребенка рекомендуется отдых в затемненной комнате в спокойной обстановке. Часто сон может купировать приступ, и после пробуждения ребенка приступ мигрени не возобновляется.

- Рекомендуется выявление триггерных факторов, которые могут провоцировать приступы мигрени, в соответствии с ними проводить мероприятия по модификации образа жизни [1, 2, 8, 44].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 5.

- Рекомендуется всем пациентам динамическое наблюдение врача-невролога (профилактический прием (осмотр, консультация) врача-невролога) по месту жительства [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств 5.

- Рекомендуется для профилактического лечения мигрени у детей и подростков использование противоэпилептических препаратов [51].

Уровень убедительности рекомендаций A, уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Среди противоэпилептических препаратов наибольшее число исследований проведено для топирамата** и вальпроевой кислоты**.

- Рекомендуется в профилактическом лечении использование #топирамата** перорально в стартовой дозе 25 мг/сутки с постепенным повышением дозы до 2 - 3 мг/кг в день с медленной титрацией в течение 8 - 10 недель до максимальной дозы 100 - 200 мг/сут, минимальная продолжительность курса терапии 3 мес [48, 49, 50, 51, 76].

Уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 2.

Комментарий: Эффективность #топирамата** в профилактическом лечении мигрени показана в двойных-слепых плацебо контролируемых исследованиях для детей в возрасте от 6 до 15 лет [49, 50] и для подростков 12 - 17 лет [48]. Если необходимо, доза увеличивается каждые две недели до достижения максимального значения 2 - 3 мг/кг массы тела в сутки. Необходимо помнить, что при повышении дозировки нарастает риск нежелательных побочных явлений в виде снижения аппетита, снижении массы тела, парестезий, замедления когнитивных процессов, повышения образования солей в моче.

- Рекомендуется в профилактическом лечении использование #вальпроевой кислоты**, пероральный прием, 15 - 45 мг/кг/сут, эффективная доза составляет 500 - 1000 мг/сут, минимальная продолжительность курса терапии 3 мес. Необходима медленная титрация дозы под контролем биохимических маркеров состояния печени и почек [51, 52 - 56].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 4.

Комментарии: Доказательства эффективности #вальпроевой кислоты** в профилактическом лечении мигрени у детей основаны на результатах открытых клинических исследований [52, 53], а также сравнительных исследований с #пропранололом** [54] и #топираматом** [55]. Показано эффективное использование препарата #вальпроевой кислоты** в профилактическом лечении циклических рвот [56]. Необходимо учитывать возможное развитие нежелательных побочных эффектов со стороны эндокринной системы и тератогенное действие при применение вальпроевой кислоты** у девочек в пре- и пубертатном периоде [76].

- Рекомендуется в профилактическом лечении мигрени использование #леветирацетама**, перорально по 50 мг/кг/сут, минимальная продолжительность курса терапии 3 мес. Необходима постепенная титрация дозы [77].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: В настоящее время в немногочисленных исследованиях имеются доказательства эффективности #леветирацетам** в профилактическом лечении мигрени у детей. Так в сравнительном исследовании эффективности с #пропранололом** и #вальпроевой кислоты**. #Леветирацетам** значительно уменьшал тяжесть головной боли (P = 0,026), частоту (P = 0,024) и показатель тяжести влияния мигрени на качество жизни (PedMIDAS) (P = 0,001) у детей с мигренью. Однако между этими тремя группами не было обнаружено существенной разницы. Процент пациентов, испытавших облегчение боли, составил 69,24%, 92,31% и 30,76% в группах #пропранолола, #вальпроевой кислоты и #леветирацетама соответственно. [77] Для пациентов с массой до 50 кг лечение следует начинать с суточной дозы 20 мг/кг, разделенной на 2 введения (по 10 мг/кг 2 раза в сутки). Изменение дозы на 10 мг/кг может осуществляться каждые 2 нед до достижения рекомендуемой суточной дозы - 50 мг/кг. Пациентам с массой тела больше 50 мг - лечение следует начинать с суточной дозы 1000 мг, разделенной на 2 введения (по 500 мг 2 раза в сутки). Изменение дозы на 500 мг 2 раза в сутки может осуществляться каждые 2 - 4 нед.

- Рекомендуется применение для профилактики мигрени у детей #пропранолол** пероральный прием, начальная суточная доза 1 мг/кг, разделенная на три приема, с постепенным повышением дозировки в зависимости от эффективности и побочных явлений (контроль частоты сердечных сокращений и артериального давление), но не более 4 мг/кг в сутки, минимальная продолжительность курса 3 мес. [80, 31].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Для профилактического лечения мигрени у взрослых применяют бета-адреноблокаторы (#пропранолол**, #метопролол**). Механизм действия бета-адреноблокаторов при мигрени неизвестен. Исследования, проведенные у детей, содержат неоднозначные данные по эффективности #пропранолола** в профилактическом лечении мигрени перорально в дозе 60 мг/сут для пациентов массой тела менее 35 кг и в дозе до 120 мг для детей массой тела выше 35 мг [57, 58]. Некоторые авторы подчеркивают, что #пропранолол** в дозе 1 - 4 мг/кг/сут. при курсовом лечении не менее 3 месяцев может быть эффективен у детей с мигренью [31]. Необходимо, однако, учитывать, что #пропранолол** противопоказан у детей с бронхиальной астмой, и следует применять с осторожностью у пациентов с сахарным диабетом, ортостатической гипотензией и депрессией [82]. Пролонгированные препараты #пропранолола** можно принимать один раз в сутки. При назначении #пропранолола** необходимо медленное повышение дозы с контролем состояния артериального давления и сердечной деятельности.

- Рекомендуется использование для профилактического лечения у детей при мигрени #циннаризин (N07CA - препараты для устранения головокружения), перорально, в дозировке 1,5 мг/кг/сутки у детей с массой тела менее 30 кг и 50 мг/сутки у детей с массой тела более 30 кг. Минимальный курс терапии 3 мес. [63, 51, 80].

Уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарии: Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало эффективность #циннаризина в профилактическом лечении мигрени у детей в дозировке детям с массой до 30 кг - 1,5 мг/кг/сутки, с массой больше 30 кг - 50 мг/сут, минимальный курс терапии 3 мес. Лучше начинать с меньшей дозы с постепенным увеличением. В исследовании отмечалось минимальное проявление побочных эффектов в виде увеличения массы тела и экстрапирамидных нарушений [63, 51, 82]. #Циннаризин является блокатором кальциевых каналов L-типа. Противопоказаниями для применения #циннаризин (N07CA-препараты для устранения головокружения) являются синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада 2 - 3 степени, сердечная недостаточность. Побочные эффекты проявляются в виде отеков, артериальной гипотензии, утомляемости, головокружения, головной боли, запоры, атриовентрикулярной блокады, при превышении рекомендованных дозировок возможны экстрапирамидные нарушения, увеличение массы тела. Меньшее количество исследований эффективности #циннаризина для профилактики мигрени у детей и подростков объясняется отсутствием указанного препарата в США и Канаде.

- Рекомендуется использование для профилактического применения у детей при мигрени из группы антидепрессантов - #амитриптилина** [51, 59, 62].

Уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств - 3.

Комментарий: Действие #амитриптилина** при мигрени связывают с его серотонинергическим эффектом; оптимальная доза этого препарата при мигрени у детей составляет 1 мг/кг/сут. Показано медленное повышение дозировки каждые 2 недели начиная с 0,25 мг/кг в сутки (на ночь), для снижения выраженности побочных явлений в виде вялости и сонливости. Пероральный прием, минимальный курс терапии 3 мес [59, 62].

Перед назначением показано проведение регистрации электрокардиограммы с физической нагрузкой для исключения нарушения сердечной проводимости. В последнее время из-за возможных побочных явлений преимущественно применяется при тяжелом течении и хронической форме мигрени.

В таблице 3 приведены препараты и их дозировки, применяемые для профилактической терапии мигрени у детей и подростков (таб. 3).

Таблица 3. Препараты для профилактического лечения мигрени у детей.

- Рекомендуется для профилактического лечения мигрени применение витаминов (A11HA другие витаминные препараты) (#рибофлавин** 400 мг в день курс 2 мес [66, 80], (C01EB другие препараты для лечения заболеваний сердца) #Убидекаренон - 150 - 300 мг в день, курс 2 мес [67, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарии: Данные лекарственные средства применяются с целью профилактики мигрени у взрослых и детей (формы выпуска, разрешенные к применению у детей). Для большинства этих средств не проводились исследования по эффективности использования у детей или подростков с мигренью, однако их применение оправдано, видимо, в качестве дополнительного лечения при низкой эффективности фармакологического лечения.

- Рекомендуется комбинация разных видов фармакологического и нефармакологического лечения [25, 26, 47].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий: При профилактическом лечении тяжелых приступов мигрени у детей и подростков наиболее эффективной оказывается часто комбинация разных видов фармакологического и нефармакологического лечения. Так, например, в одном из исследований показано повышение эффективности применения #амитриптилина** в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией в лечении пациентов 10 - 17 лет с хронической мигренью [71].

- Рекомендуется при планировании профилактического лечения учитывать коморбидные расстройства [51].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 5.

Комментарий: У подростков с мигренью, особенно при частых приступах или хронической форме, выше чем в популяции встречаются тревожные и депрессивные расстройства, что необходимо учитывать при диагностике коморбидной патологии и выборе методов лечения [51]. Своевременное лечение коморбидной патологии повышает эффективность терапии мигрени и препятствует переходу в хроническую форму.

- Рекомендуется при проведении профилактического лечения учитывать наличие у ребенка ЛИГБ [51].

Уровень убедительности рекомендаций C, уровень достоверности доказательств - 5

Комментарий: Для предотвращения развития ЛИГБ необходимо ограничивать применение простых анальгетиков и НПВП не более 14 раз в месяц, триптанов (селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов), и сочетаний триптанов (селективных агонистов серотониновых 5HT1-рецепторов) и НПВП до 9 раз в месяц [51].