|
1. Фамилия, имя, отчество
(при наличии) обследуемого:
|
|
|
2. Пол обследуемого:
|
|
|
3. Дата рождения обследуемого (с указанием возраста на день обследования):
|
|
|
4. Место проведения обследования (нужное подчеркнуть): в помещениях, где размещается психолого-медико-педагогическая комиссия; по месту проживания и (или) лечения обследуемого; по месту обучения обследуемого; дистанционно (посредством видео-конференц-связи).
|
|
5. Обследование (нужное подчеркнуть): первичное, повторное.
|
|
6. Наличие инвалидности (нужное подчеркнуть): да, нет.
|
|
7. Инициатор обращения в психолого-медико-педагогическую комиссию (нужное подчеркнуть): родители (законные представители); организация, осуществляющая образовательную деятельность; организация здравоохранения; органы (организации) опеки; органы (организации) социальной защиты; комиссия по делам несовершеннолетних и защите их прав; суд; иная организация (указать, какая).
|
|
8. Адрес регистрации обследуемого:
|
|
|
|
9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя):
|
|
|
|
10. Форма устройства обследуемого, оставшегося без попечения родителей (нужное подчеркнуть): усыновление (удочерение), опека, попечительство, приемная семья, патронатная семья, пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
|
|
|
|
11. Перечень документов, предоставленных на психолого-медико-педагогическую комиссию (выбрать нужное):
|
|
|
заявление на проведение обследования;
|
|
|
копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) обследуемого, обследуемого в возрасте старше 14 лет;
|
|
|
копия свидетельства о рождении обследуемого (для лиц, не достигших 14 лет) или документа, подтверждающего родство обследуемого и заявителя;
|
|
|
копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства;
|
|
|
направление (нужное подчеркнуть): организации, осуществляющей образовательную деятельность; организации, осуществляющей социальное обслуживание; медицинской организации; других организаций (указать): __________________________________;
|
|
|
постановление комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав о направлении на психолого-медико-педагогическую комиссию;
|
|
|
копия заключения (заключений) психолого-медико-педагогической комиссии о результатах ранее проведенного обследования;
|
|
|
копия справки, подтверждающей факт установления инвалидности;
|
|
|
копия индивидуальной программы реабилитации или абилитации ребенка-инвалида;
|
|
|
представление психолого-педагогического консилиума организации, осуществляющей образовательную деятельность (специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-педагогическое сопровождение обучающегося);
|
|
|
медицинское заключение, содержащее информацию о состоянии здоровья обследуемого, результатах медицинских обследований и (или) лечения;
|
|
|
иные документы или их копии (указать):
____________________________________________________________________
|
|
12. Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, которую посещает обследуемый (указать наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, уровень образования, группу или класс обучения, форму получения образования):
|
|
13. Образовательная программа:
|
|
14. Заключения специалистов психолого-медико-педагогической комиссии.
|
|
14.1. Педагог-психолог:
|
|
|
14.2. Учитель-логопед:
|
|
|
14.3. Учитель-дефектолог (олигофренопедагог, тифлопедагог, сурдопедагог):
|
|
|
14.4. Социальный педагог:
|
|
|
14.5. Врач-педиатр (врач-терапевт):
|
|
|
14.6. Врач-офтальмолог:
|
|
|
14.7. Врач-оториноларинголог:
|
|
|
14.8. Врач-травматолог-ортопед:
|
|
|
14.9. Врач-психиатр:
|
|
|
14.10. Иные специалисты (указать):
|
|
|
14.11. Заключения врачей в соответствии с представленным медицинским заключением:
|
|
|
15. Коллегиальное заключение (выводы) психолого-медико-педагогической комиссии о нуждаемости обследуемого в создании специальных условий для получения образования (с указанием рекомендуемой образовательной программы); о нуждаемости обследуемого в создании условий и (или) специальных условий сдачи государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего или среднего общего образования (с указанием категории обучающихся с ограниченными возможностями здоровья; о нуждаемости обследуемого в организации индивидуальной профилактической работы:
16. Рекомендации специалистов психолого-медико-педагогической комиссии о необходимости дополнительной информации о состоянии здоровья обследуемого:
17. Рекомендации специалистов психолого-медико-педагогической комиссии о необходимости дополнительной информации об организации образовательного процесса обследуемого:
18. Особое мнение специалистов психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии):
|