3.2. Хирургическое лечение

Неотложные хирургические мероприятия при травме носа направлены на скорейшую остановку носового кровотечения и первичную хирургическую обработку (ПХО) открытых ран носа.

Хирургическое лечение при ПКН выполняется для восстановления нарушенной формы наружного носа и ликвидации смещения внутриносовых структур, возникших в результате полученной травмы, а также восстановления функций носа, в первую очередь дыхательной и косметической.

- Рекомендуется проводить хирургическую обработку раны, инфицированной ткани и наложение косметического шва всем пациентам с открытыми ранами носа и открытыми переломами костей носа [68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: перед наложением швов необходимо тщательно осмотреть рану, удалить инородные предметы, прозондировать ткани по ходу раневого канала.

- Рекомендуется хирургическая остановка носового кровотечения при неэффективности гемостатической терапии и тампонады полости носа всем пациентам с травмами нос [62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Определяющим в выборе хирургических методов остановки кровотечения является локализация источника кровотечения.

При продолжающемся кровотечении из передних отделов полости носа применяются следующие методики: отслойка участка мукоперихондрия с последующей тампонадой, удаление расширенного кровоточащего сосуда выскабливанием, криокоагуляция, электрокаустика [62, 63].

При обильных носовых кровотечениях применяются: перевязка наружной сонной артерии, клипирование кровоточащих сосудов эндоскопически, эндоваскулярную эмболизацию сосудов [63, 65].

Для прекращения НК из решетчатых артерий также используется этмоидтомия [64], которая может быть осуществлена наружным, внутренним и эндоназальным доступами [65].

- Рекомендуется вскрытие и дренирование гематомы/абсцесса перегородки носа при их наличии всем пациентам с травмой носа с целью предотвращения осложнений [66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарий: Хирургическое лечение гематомы и абсцесса ПН заключается во вскрытии и дренировании содержимого с последующей передней тампонадой носа. В дальнейшем выполняются ежедневные перевязки до прекращения поступления отделяемого.

- Рекомендуется выполнение репозиции костей носа с фиксацией костных отломков в правильном положении всем пациентам с травмой носа, повлекшей деформацию наружного носа с целью восстановления формы наружного носа, с и восстановления функции носового дыхания [28, 50, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Целью хирургического вмешательства является восстановление анатомической архитектоники наружного носа и полости носа, а также восстановление функций носа.

Хирургическое лечение по срокам может быть ранним - в первые 7 суток с момента получения травмы, отложенным - на 8-е - 15-е сутки, и плановым - спустя 6 месяцев после травмы и позднее [21, 50].

Раннее хирургическое лечение выполняется больным с переломом костей носа с минимальными или умеренными проявлениями отечно-травматического синдрома, а также в случаях комбинированных травм наружного носа с повреждением внутриносовых структур, околоносовых пазух, при наличии гематомы перегородки носа. Раннее хирургическое лечение позволяет избежать септических осложнений и образования синехий в полости носа.

В случае тяжелого состояния больного с травмой носа, при наличии выраженного отечно-травматического синдрома, а также при комбинированных переломах костей носа, перегородки носа и ранений лица хирургическое лечение может быть отложено до 15 суток от момента травмы.

Плановое хирургическое лечение переломов костей носа (риносептопластика) проводится в случаях сочетанных травм с переломами основания черепа и назальной ликвореей, а также протекающих с тяжелыми функциональными нарушениями.

Для устранения деформации наружного носа используют наружный (пальцевой), эндоназальный (инструментальный) и экстраназальный (открытый) способы репозиции костей носа.

В детской практике эффективность применения наружного способа низкая (22%) вследствие возрастных особенностей строения тканей. У детей целесообразно использовать эндоназальный способ репозиции костей носа с использованием элеваторов для ЛОР процедур для эндоназального вправления костей носа конструкции М.Ф. Манакова, Ю.Н. Волкова и последующей передней тампонадой носа для фиксации правильного положения отломков [21, 29, 50, 52]. Экстраназальный способ репозиции костей носа применяется в случае одномоментно проводимых хирургических вмешательствах по поводу внутричерепной травмы или травмы лобных пазух и верхней челюсти.

При комбинированных назосептальных переломах показана одномоментная репозиция костей носа и септопластика в остром периоде травмы [67].

При сочетанных переломах костей носа с другими травматическими повреждениями репозицию целесообразно проводить одномоментно с бригадой хирургов, если они проводят какое-либо вмешательство под наркозом [50]

При подозрении на черепно-мозговую травму вправление отломков должно быть отложено до приема (осмотра, консультации) врача-невролога/нейрохирурга первичного и проведении необходимых дополнительных обследований.