3.1. Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на уменьшение выраженности боли, отека, предупреждение развития бактериального воспаления в области повреждения, а также стимуляцию процессов репарации и ускорение восстановления функций носа [21, 26, 29, 45].

- Рекомендуется всем пациентам с травмой носа назначение анальгетиков с целью симптоматической терапии болевого синдрома при отсутствии противопоказаний [21, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Сильная боль, а также нервно-психический стресс, связанный с травмой, играют роль в развитии или усугублении травматического шока [26].

С целью уменьшения выраженности боли используются препараты из группы другие анальгетики и антипиретики (АТХ: N02B) и группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ: M01A) отдельно или в комбинациях [46, 47].

Рекомендуется применять комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (АТХ: M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) и анилидов (парацетамол** (АТХ: N02BE01)), а также пиразолоны (метамизол натрия (АТХ: N02BB02)) для купирования болевого синдрома у взрослых и детей, в том числе в послеоперационном периоде (Таблицы 2, 3) [46, 47]. У детей применение НПВП (АТХ: M01A нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты) ограничивается ибупрофеном** (АТХ: M01AE01) с 3 мес., кетопрофеном** (АТХ: M01AE03) с 15 лет, кетопрофеном** (АТХ: M01AE03) в лекарственной форме гранулы для приготовления раствора для приема внутрь с 6 лет. В амбулаторной практике при лечении детей следует воздержаться от применения препаратов метамизола натрия (АТХ: N 02BB02), а в стационарной практике использовать их только в случае недоступности других анальгетиков (Код АТХ: N02), разрешенных к применению у детей, по причине рисков развития серьезных нежелательных явлений.

Таблица 2. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у взрослых при травмах носа.

Таблица 3. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической терапии у детей при травмах носа.

- Рекомендуется введение вакцин для профилактики столбняка (Код АТХ: J07AM) пациентам при травмах носа с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек, полученных при ударе о землю либо попадании частиц почвы на раневую поверхность [29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике анатоксином столбнячным** (АТХ: J07AM01), иммуноглобулином человека противостолбнячным** (АТХ: J06BB02) или антитоксин столбнячный (АТХ: J06AA02) согласно инструкции по применению.

- Не рекомендуется рутинное назначение системной антибактериальной терапии пациентам с изолированным переломом костей носа (в том числе открытым) в до- и послеоперационном периодах [48, 49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Профилактическое применение системной антибактериальной терапии не снижает риск возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после репозиции костей носа у взрослых и детей.

- Рекомендуется назначение системных антибактериальных препаратов пациентам при травме носа с контаминированными и гнойными ранами кожи и слизистых, с выраженным отечно-токсическим синдромом или осложненной гематомой/абсцессом перегородки носа, при сочетанных и комбинированных травмах, а также при тяжелой сопутствующей соматической патологии с целью купирования бактериальной инфекции [6, 28, 45, 48, 50, 51, 52, 53, 54].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При очевидном наличии бактериального воспалительного процесса или при высокой вероятности его развития назначается антибактериальная терапия препаратами широкого антимикробного действия. Используются препараты группы бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ: J01CR комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) - цефазолин** (АТХ: J01DB04), цефтриаксон** (АТХ: J01DD04), ампициллин+[сульбактам]** (АТХ: J01CR01), амоксициллин+[клавулановая кислота]**3 (АТХ J01CR02), а при аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты применяются препараты из группы линкозамидов (J01FF) - клиндамицин** (АТХ: J01FF01).

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин+[сульбактам]** (АТХ: J01CR01), амоксициллин+[клавулановая кислота]**3 (АТХ: J01CR02) более широко покрывают грамотрицательные и анаэробные бактерии, чем цефазолин**. Ампициллин+[сульбактам]** (АТХ: J01CR01) применяется в/м и в/в, у взрослых в зависимости от тяжести инфекции 3 - 12 г/сутки за 3 введения, у детей - 150 мг/кг/сутки за 3 введения (у новорожденных - за 2 введения) 5 - 14 дней. Амоксициллин+[Клавулановая кислота]**3 (АТХ J01CR02) применяется в/в у взрослых и детей старше 12 лет по 1 г (по амоксициллину) 3 раза в сутки, у детей младше 12 лет 25 мг/кг 3 раза в сутки 5 - 14 дней.

- Рекомендуется назначение препараты группы ангиопротекторов взрослым и детям старше 15 лет с травмой носа и выраженным отечным синдромом с целью ускорения сроков проведения репозиции отломков и профилактики возможных осложнений [6, 21, 55].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: При посттравматическом отечном синдроме на область спинки носа местно применяются препараты группы ангиопротекторов (троксерутин (АТХ: C05CA04) взрослым и детям старше 15 лет), гепарин натрия** (C05BA03), в форме геля на неповрежденные участки кожи 2 раза в день до купирования отека [56].

- Рекомендуется назначение гемостатических средств всем пациентам с травмой носа, сопровождающейся обильным кровотечением, а также для профилактики периоперационных кровотечений [21, 26, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Кровотечение при травмах носа может быть как из полости носа, так и из поврежденных мягких тканей при открытых ранах носа. Механические способы остановки кровотечения обычно нуждаются в терапевтической поддержке в виде назначения гемостатических средств [62]. С этой целью применяются препараты из групп другие гемостатические средства системного действия (этамзилат** (АТХ: B02BX01)) и антифибринолитические средства (транексамовая кислота** (АТХ: B02AA02), аминокапроновая кислота** (АТХ: B02AA01)).

Этамзилат** (АТХ: B02BX01) для остановки кровотечения взрослым вводится в/в или в/м 250 - 500 мг, после чего каждые 4 - 6 часов по 250 мг; детям 10 - 15 мг/кг/сутки за 3 - 4 приема - в течение 5 - 10 дней. При проведении репозиции костей носа взрослым препарат вводят в/в или в/м за 1 час до операции в дозе 250 - 500 мг, при необходимости во время операции в дозе 250 - 500 мг и профилактически 500 - 750 мг в/в или в/м равномерно в течение суток после операции. Детям во время операции препарат вводят в/в 8 - 10 мг/кг массы тела, далее 10 - 15 мг/кг в течение суток.

Транексамовая кислота** (АТХ: B02AA02) вводится в/в капельно или струйно медленно, скорость введения 1 мл/мин (50 мг/мин). Назначается в дозе 10 - 15 мг/кг каждые 6 - 8 часов у взрослых и 20 мг/кг/сутки у детей старше 1 года до остановки кровотечения.

Аминокапроновая кислота** (АТХ: B02AA01) применяется в/в капельно. Взрослым в течение первого часа вводят 4 - 5 г препарата, в случае продолжающегося кровотечения - по 1 г/час не более 8 часов до остановки кровотечения; при необходимости инфузии повторяют каждые 4 часа; максимальная суточная доза 30 г. Детям - 100 мг/кг массы тела в первый час, затем - 33 мг/кг/ч; максимальная суточная доза - 18,0 г/м² поверхности тела (до 1 года - 3 г; 2 - 6 лет - 3 - 6 г; 7 - 10 лет - 6 - 9 г; от 10 лет - как для взрослых). При острых кровопотерях: детям до 1 года - 6 г; 2 - 4 лет - 6 - 9 г; 5 - 8 лет - 9 - 12 г; 9 - 10 лет - 18 г. Длительность терапии - 3 - 14 дней.

- Рекомендуется назначение деконгестантов и других назальных препаратов для местного применения) всем пациентам с травмой носа для облегчения носового дыхания [29, 50].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: С целью уменьшения реактивного посттравматического отека слизистой оболочки полости носа, а также облегчения носового дыхания в послеоперационном периоде пациентам с травмой носа рекомендуется использовать препараты из группы адреномиметики, в том числе в комбинациях симпатомиметиков (АТХ: R01AA) и симпатомиметиков в комбинации с другими средствами, исключая кортикостероиды R01AB) в виде спреев и капель [56].

Фенилэфрин (АТХ: R01AA04, R01AB01) в концентрации 0,125% интраназально: < 1 года - 1 кап., 1 - 6 лет - 1 - 2 кап., > 6 лет - 3 - 4 кап. до 3х раз в сутки до 7 дней; Оксиметазолин (АТХ: R01AA05, R01AB07) в концентрациях: < 1 года - 0,01%, 1 - 6 лет - 0,025%, > 6 лет - 0,05%, интраназально по 1 - 2 кап. 2 - 3 раза в сутки до 5 дней.

Ксилометазолин** (АТХ: R01AA07, R01AB06) 2 - 6 лет - 0,05%, > 6 лет - 0,1%, интраназально в виде спрея по 1 дозе 2 - 3 раза в сутки до 5 дней.

- Рекомендуется назначение местно антисептиков и дезинфицирующих средств (местных антисептических препаратов) всем пациентам с травмой носа при повреждении кожных покровов или слизистых оболочек с признаками инфицирования раны или высоким риском ее инфицирования с целью предупреждения осложнений [29, 50, 57].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Выраженными антимикробными свойствами обладают препараты группы четвертичных аммониевых соединений (АТХ D08AJ) (бензилдиметил[3-(миристоиламино) пропил]аммоний хлорид моногидрат (кроме спрея для детей до 3-х лет), группы препаратов йода (повидон-йод** (D08AG02)), группы бигуанидов и амидинов (хлоргексидин** (D08AC02)). Кратность обработки раны зависит от выраженности воспаления и характера экссудата. Рана обрабатывается до разрешения инфекции или начала ее заживления [57].

- Рекомендуется применение местной ирригационной терапии всем пациентам с травмой носа для улучшения процессов репарации и регенерации слизистой оболочки полости носа [21, 50, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: В посттравматическом и послеоперационном периодах адекватный уход за полостью носа способствует ускорению заживления поврежденной слизистой оболочки, восстановлению ее нормального функционирования и профилактике возможных осложнений, таких как спаечный процесс [61].

Ирригационная терапия проводится с помощью стерильных изотонических растворов морской воды (Прочие препараты (АТХ: R01AX10)) 2 - 3 раза в день до эпителизации поврежденных тканей и стихания воспалительных явлений.