Приложение 6. Изменение (Форма Изменения условий действия лицензии, выданной Федеральной службой по атомному надзору)

Форма Изменения условий действия лицензии, выданной

Федеральной службой по атомному надзору

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ

И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

УТВЕРЖДАЮ

________________________

(должность)

________________________

(подпись, расшифровка

подписи)

________________________

(число, месяц, год)

ИЗМЕНЕНИЕ N _____________________________

(номер изменения,

присваиваемый ответственным

подразделением)

условий действия лицензии Федеральной службы по атомному надзору

(преобразованной в Федеральную службу по экологическому,

технологическому и атомному надзору в соответствии с п. 3 Указа

Президента Российской Федерации от 20 мая 2004 года N 649)

N _________________________ от ________________________

(регистрационный номер (число, месяц, год)

лицензии)

на ______________________________________________________________,

(вид деятельности и объект ее применения согласно выданной

лицензии)

выданной _________________________________________________________

(полное наименование юридического лица согласно его

___________________________ (___________________________________).

учредительным документам) (сокращенное наименование

юридического лица)

Дата введения изменения: ______________________

(число, месяц, год)

Основание: заявление _________________________________________

(сокращенное наименование юридического

лица)

(_______________________________________________________________),

(исходящий номер письма, с которым представлено заявление

и документы)

решение Федеральной службы по экологическому, технологическому и

атомному надзору от _____________________.

(число, месяц, год)