Приложение 3. Изменение (Форма Изменения условий действия лицензии)

Форма Изменения условий действия лицензии

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ

И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

УТВЕРЖДАЮ

________________________

(должность)

________________________

(подпись, расшифровка

подписи)

________________________

(число, месяц, год)

ИЗМЕНЕНИЕ N _____________________________

(номер изменения,

присваиваемый ответственным

подразделением)

условий действия лицензии N ________________ от __________________

(регистрационный (число, месяц,

номер лицензии) год)

на ______________________________________________________________,

(вид деятельности и объект ее применения согласно выданной

лицензии)

выданной _________________________________________________________

(полное наименование юридического лица согласно его

___________________________ (___________________________________).

учредительным документам) (сокращенное наименование

юридического лица)

Дата введения изменения: _____________________

(число, месяц, год)

Основание: заявление _________________________________________

(сокращенное наименование юридического

лица)

(_______________________________________________________________),

(исходящий номер письма, с которым представлено заявление

и документы)

решение Федеральной службы по экологическому, технологическому и

атомному надзору от ___________________________.

(число, месяц, год)