3.2. Хирургическое лечение

Наиболее радикальным и эффективным хирургическим методом лечения ХТ считается двусторонняя экстракапсулярная тонзиллэктомия [1; 4; 13; 23; 36].

- Рекомендуется хирургическое лечение - двусторонняя тонзиллэктомия больным ХТ в межрецидивный период с целью радикальной элиминации хронического очага инфекции в небных миндалинах [1; 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Показания к двусторонней тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите согласно классификации, предложенной академиком И.Б. Солдатовым [1]:

1. Все виды декомпенсации хронического тонзиллита, кроме рецидивов острого тонзиллита (ангин), если больным с рецидивами острого тонзиллита не проводилось консервативное противорецидивное лечение в период между рецидивами.

2. Декомпенсация в виде рецидивов острого тонзиллита (ангин), если проводимое консервативное лечение оказалось неэффективным и несмотря на проводимое противорецидивное лечение продолжают возникать острые тонзиллиты либо возникает другой вид декомпенсации.

Показания к назначению двусторонней тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом согласно классификации ХТ, предложенной академиком РАМН СССР Б.С. Преображенским - член-корр. РАН В.Т. Пальчуном [2017]:

1. ХТ формы ТАФII;

2. Неэффективность повторных (2 - 3 раза в год) тщательно проведенных курсов консервативного лечения у больных ХТ простой формы и формы ТАФI;

Показания к проведению тонзиллэктомии у детей с ХТ [43]:

1. Ангинозная форма ХТ с частыми обострениями (>= 7 эпизодов за год при проблеме не более 1 года; >= 5 эпизодов в год в течение последних 2 лет; >= 3 эпизода в год в течение последних 3 лет и более), вызванных S. pyogenes

2. Наличие в анамнезе 2 и более эпизодов паратонзиллярных абсцессов (наличие в анамнезе только 1 эпизода паратонзиллярного абсцесса также может рассматриваться врачом, как показание к плановой тонзиллэктомии, с учетом клинических особенностей течения абсцесса и ряда иных факторов)

3. Заключение профильных специалистов о необходимости проведения тонзиллэктомии, как этапа лечения коморбидной патологии"

Критерии показаний к выполнению тонзиллэктомии, разработанные Jack L. Paradise (критерии тонзиллэктомии Paradise) [53].

Данные критерии рекомендуют рассмотреть тонзиллэктомию как единственное лечебное мероприятие при наличии не менее 7 эпизодов боли в горле в предыдущем году, не менее 5 эпизодов в каждом из предыдущих 2-х лет или не менее 3-х эпизодов в каждом из предыдущих 3-х лет подряд [51 - 53].

При этом под эпизодом обострения ХТ (эпизод боли в горле) у детей понимают ситуацию с наличием боли в горле (боль в глотке, усиливающаяся при глотании; одинофагия - болезненное глотание, или дисфагия) в сочетании по крайней мере с одним из следующих симптомов:

1. повышение температуры тела >= 38,3 °C;

2. наличие экссудата в небных миндалинах;

3. шейный лимфаденит или увеличение шейных лимфоузлов в размере более 2 см в сочетании с их болезненностью;

4. выделение БГСА ( стрептококк группы A) бактериологическим методом или положительного результата стрептатеста (Иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы A).

Все эпизоды должны быть задокументированы с указанием не только количества эпизодов, но и того, как они протекали (насколько серьезно и тяжело), преобладали ли другие показатели хронического заболевания: общее плохое состояние здоровья, большое число дней пропуска школы/работы, необходимость использования антибиотиков (антибактериальные препараты системного действия), снижение качества жизни из-за системных проявлений и сопутствующих заболеваний, связанных с БГСА; повышение уровня концентрации сывороточных антител.

Противопоказания к двусторонней тонзиллэктомии [23; 38] Абсолютные:

1. болезни крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы);

2. наличие аномальных сосудов в глотке (пульсация боковой стенки глотки);

3. тяжелые заболевания сердца с выраженной сердечной недостаточностью II - III степени;

4. хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью;

5. тяжелая форма сахарного диабета, при наличии кетонурии;

6. тяжелые прогрессирующие заболевания печени;

7. тяжелые нервно-психические заболевания;

8. злокачественные опухоли;

9. активная форма туберкулеза.

Относительные:

1. период острых инфекционных заболеваний, наличие продромальных признаков детских инфекций и ближайший период после перенесенного острого инфекционного заболеваний (3 - 4 недели);

2. острые воспалительные заболевания и обострения хронических воспалительных заболеваний, в том числе и ЛОР-органов;

3. период эпидемических вспышек гриппа и инфекционных заболеваний;

4. перед и во время менструаций у женщин;

5. закрытые, неактивные формы туберкулеза;

6. преходящая тромбопения;

7. сахарный диабет, не тяжелые формы;

8. кариозные зубы.

Комментарии: Операция двусторонняя тонзиллэктомия выполняются под местным или общим (наркоз) обезболиванием. Чаще применяют методику экстракапсулярного удаления с помощью обычного хирургического инструментария. Применяются также альтернативные методы - крио-, ультразвуковая, моно- и биполярная диатермическая, лазерная, холодноплазменная тонзиллэктомия (Тонзилэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий, Лазерная коагуляция миндалин глотки) и др.

Наиболее частым осложнением двусторонней тонзиллэктомии является глоточное кровотечение из тонзиллярной ниши, возникающее во время операции или в первые 5 - 7 дней после операции. Послеоперационные глоточные кровотечения возможны даже на 8 - 15-е сутки после тонзиллэктомии [1; 8; 23], что обосновывает необходимость наблюдения пациента после выполнения ему операции до полного очищения тонзиллярных ниш от фибринозного налета и начала эпителизации. Первые 5 - 7 дней пациент проводит в стационаре, затем - выписывается под наблюдение поликлиники и освобождается от работы еще на 5 - 7 суток, выдается больничный лист. [8; 10].