3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при травмах гортани, кровотечениях из горла имеют ряд особенностей.

- Рекомендуется проводить хирургическое лечение пациентам, имеющим следующие проявления травмы: стеноз гортани в стадии декомпенсации, кровотечение, наличие открытой раны, загрязнение раны, наличие инородных тел, нежизнеспособных тканей, потеря мягких тканей, дефицит кожи, наличие выраженной или нарастающей эмфиземы, перелом хрящевого каркаса гортани со смещением хрящевых фрагментов, суживающих просвет гортани с целью своевременного предупреждения прогрессирования патологии, представляющей угрозу жизни [21, 22, 28]:

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется проводить хирургическое лечение пациентам с кровотечением из горла с целью его остановки [68, 69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: для остановки кровотечения применяются следующие манипуляции и хирургические вмешательства: тампонада раны, коагуляция кровоточащего сосуда, сшивание раны. В случае массивного некупируемого кровотечения проводятся эндоваскулярные окклюзирующие операции или перевязка сосуда (наружной сонной артерии). При обширном повреждении гортани, когда невозможно определить источник кровотечения, внутригортанном кровотечении прибегают к перевязке приводящих сосудов - верхней щитовидной или наружной сонной артерии, предварительно обезопасив дыхательные пути от аспирации крови путем проведения трахеотомии ниже места повреждения [33].

- Рекомендуется подходить к лечению пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами шеи по принципу "Damage control surgery" (тактика контроля повреждения) для предупреждения развития неблагоприятного исхода ранений и травм [25, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: "Damage control surgery" (тактика контроля повреждения) - запрограммированная многоэтапная хирургическая тактика, направленная на предупреждение развития неблагоприятного исхода ранений и травм, путем сокращения объема первого оперативного вмешательства и смещения окончательного восстановления поврежденных органов и структур до стабилизации жизненно важных функций организма.

Хирургическое вмешательство на шее, как первый этап тактики "damage control" предусматривает:

1) устранение нарушений дыхания (асфиксии) путем интубации трахеи, выполнения типичной или атипичной трахеотомии;

2) временную или окончательную остановку кровотечения путем сосудистого шва, перевязки или тугой тампонады области повреждения кровеносных сосудов, а также временного протезирования общей и внутренней сонных артерий;

3) предотвращение дальнейшего инфицирования мягких тканей шеи содержимым полых органов (слизью, слюной) путем наложения швов или подведения мазевых тампонов к месту повреждения;

4) иммобилизацию шеи воротником Шанца (шина-воротник) при ранении шейного отдела позвоночника.

Интубация трахеи является стандартной процедурой неотложной медицины для установления и поддержания проходимости дыхательных путей. Иммобилизация шейного отдела позвоночника сохраняется во время выполнения неотложных процедур на дыхательных путях. Использовать трубку интубационную на один размер меньше предполагаемого, чтобы учесть отек гортани и предотвратить дальнейшее повреждение ее структур [7].

- Рекомендуется выполнять трахеотомию в сознании пациентам со значительным отеком гортани, особенно при его прогрессировании, с целью недопущения потери проходимости дыхательных путей из-за нарастания явлений стеноза [15, 21, 22, 28, 45].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: на месте получения травмы допустимо введение трахеостомической трубки (любой полой трубки) через раневой канал в полость гортани или трахеи, выполнение кониотомии, крикотиреоидотомии с последующей заменой атипичной трахеостомы на типичную, с обязательным подшиванием трахеи к коже. Формирование стойкой стомы позволяет в любой момент поменять обтурированную слизью или выпавшую трахеостомическую трубку, не опасаясь смещения тканей и закрытия стомы, что особо важно на этапах медицинской эвакуации и в условиях боевых действий. По возможности следует избегать интубации, так как эндотрахеальная трубка может еще больше травмировать гортань, дестабилизировать переломы гортани или привести к острой травме дыхательных путей. Выполнение трахеотомии у детей рекомендовано только в условиях комбинированного ингаляционного наркоза [46].

- Рекомендуется принимать меры к устранению кровотечения (при его наличии) у всех пациентов в экстренном порядке с целью предупреждения геморрагического шока [21, 25, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: небольшие наружные кровотечения при ранениях гортани и трахеи останавливают наложением асептической давящей повязки и назначением гемостатических средств, при неэффективности (продолжающемся кровотечении) накладываются лигатуры на кровоточащий сосуд в ране.

- Рекомендуется проводить хирургическую обработку раны, которая выполняется соответственно типу раны пациентам с ранениями гортани и глотки с целью предотвращения осложнений [21, 25, 28, 33]

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: предлагаемый объем вмешательства соответственно типу раны.

поверхностная рана - обработка, санация, наложение первичного кожного шва;

глубокая рана с повреждением мягко-тканных структур - хирургическая обработка раны (рассечение, иссечение, восстановление поврежденных структур, дренирование и наложение кожного шва, противовоспалительная и антибактериальная терапия);

обширные скальпированные и размноженные раны - первичная хирургическая обработка раны и раневого дефекта, санация, первичная или отсроченная пластика дефекта кожного покрова, восстановление поврежденных структур, дренирование, кожные швы, противовоспалительная и антибактериальная терапия, трансфузионная терапия (по показаниям).

Хирургическая обработка ран гортани должна быть экономной и производиться по возможности в ранние сроки. Удаляются легкодоступные инородные тела и только явно нежизнеспособные, размноженные мягкие ткани, слизистая оболочка гортани максимально сохраняется. Небольшие раны (до 0,5 см) гортани и трахеи могут не ушиваться и лечиться дренированием области повреждения.

- Не рекомендуется выполнение хирургической обработки раны у пациентов со поверхностными ранами, царапинами, ссадинами, небольших ран с расхождением краев менее 1 см, множественными мелкими ранами без повреждения мышц и фасциальных футляров, а также с колотыми ранами без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов [15, 25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при описанных выше типах ран проводится туалет раны без ПХО, в том числе (на выбор лечащего или дежурного врача) со сведением краев раны лейкопластырем медицинским или лейкопластырем (Лейко) фиксирующим медицинским без ее ушивания.

- Рекомендуется выполнять хирургический дренаж раны доступными способами и средствами (установка раневого дренажа, перчаточного дренажа и иных) до прекращения образования отделяемого у всех пациентов с ранами с целью ускорения очищения раны [25, 28, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Не рекомендуется ушивать рану при наличии признаков инфицирования раны и/или гнойно-воспалительных осложнений до купирования указанных процессов у всех пациентов в целях профилактики дальнейшего развития раневой (в том числе анаэробной) инфекции [25, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется фиксировать любые переломы хрящей гортани со смещением у всех пациентов с переломами хрящей гортани с целью предупреждения дислокации хрящевых отломков [22, 47, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: фиксация позволяет свести к минимуму дислокацию отломков в послеоперационном периоде. Существует два взгляда при травмах гортани и трахеи на время проведения оперативного вмешательства: одни авторы советуют наиболее раннее выполнение вмешательства (в первые 24 - 48 часов) [9, 10, 49, 50], другие советуют отсрочить на неделю и более для уменьшения отека тканей [51, 52]. Повреждения шеи очень многообразны и в каждом конкретном случае надо рассматривать время вмешательства индивидуально, в зависимости от тяжести травмы и сопутствующей патологии.

- Рекомендуется выполнять тиреоидотомию при разрыве слизистой оболочки двух и более анатомических областей, свободного края голосовых складок, переломах хрящевого каркаса [11, 22, 49, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: данное вмешательство позволяет восстанавливать поврежденную слизистую оболочку и первично зашивать рваные раны голосовых складок рассасывающимся шовным материалом 5/0 или 6/0. Все открытые хрящи должны быть закрыты либо первично, либо с помощью местных лоскутов слизистой оболочки. Если перелом расположен более чем в 3 мм от передней комиссуры, все равно следует выполнить срединную тиреоидотомию.

- Рекомендуется восстанавливать смещенные или дислоцированные черпаловидные хрящи в зависимости от степени их повреждения [11, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: изолированные рваные раны, затрагивающие эти хрящи, можно вылечить повторным их укрытием слизистой оболочкой. Полное смещение черпаловидных хрящей со суставной площадки перстневидного хряща требует травматического разрыва связок перстнечерпаловидного сустава.

- Рекомендуется производить ларинготрахеопластику местными тканями, предварительно выполнив типичную трахеотомию при проникающих ранениях гортани с повреждением хрящей и без значительного их смещения после ревизии раны с целью закрытия посттравматического дефекта [9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при необходимости операция выполняется комбинированным доступом, наружным и эндоскопическим (трансоральная микроларингоскопия) для оценки состояния просвета гортани, сохранности слизистой оболочки и возможности закрытия дефекта гортани без формирования ларингостомы. В просвет гортани на несколько дней устанавливается "пальчиковый перчаточный обтуратор фиксирующие нити которого выводятся наружу через трахеостомическое отверстие, впоследствии решается вопрос об необходимости и целесообразности установки эндопротеза.

- Рекомендуется формировать ларинготрахеостому всем пациентам при проникающих ранениях гортани со значительным разрушением и смещением хрящей, разрывами тканей в области передней комиссуры, выраженной рубцовой деформации просвета гортани после ревизии раны с целью предотвращения образования рубцовых образований [25, 28, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в первые дни после операции просвет гортани тампонируют марлевым тампоном по Микуличу, пропитанным комбинированными препаратами в виде мази на основе хлорамфеникола (Код АТХ: D06C антибиотики в комбинации с противомикробными средствами), с последующей его заменой на протез силиконовый для восстановления функции гортани [51 - 59]; множественные оскольчатые переломы скелета гортани часто требуют как внутреннего стентирования, так и внешней фиксации из-за движения гортани во время глотания; если переломы гортани можно стабилизировать без использования внутреннего фиксатора просвета, а повреждения слизистой оболочки гортани минимальны, следует избегать стентирования [50].

- Рекомендуется производить пластику гортани подшивание гортани за нижние рога подъязычной кости - ларингохиодеопексию) при переломах подъязычной кости, сопровождающихся отрывом гортани), производить пластику трахеи - подшивание трахеи к щитовидному хрящу - трахеоларингопексию) при отрыве гортани от трахеи с целью предупреждения осложнений [25, 28, 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: после отрыва гортани от трахеи первая обычно вытягивается вверх, а трахея втягивается в положение за грудиной, что требует выполнения низкого трахеотомического разреза. Пневмоторакс обычно сопровождает отрыв гортани и требует своевременного выявления и лечения.