3.1. Консервативное лечение

- Рекомендуется проводить только консервативное лечение при ссадинах и поверхностных повреждениях кожных покровов, тупых наружных и внутренних травмах гортани, гортаноглотки с развитием отека, ссадин, гематом, без повреждения хрящевого каркаса или с повреждением без смещения хрящевых отломков, при отсутствии нарастания дыхательной недостаточности, гнойно-воспалительных изменений в тканях шеи [9, 28, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: при консервативном лечении необходимо проводить обработку ссадин или других поверхностных повреждений кожных покровов антисептиками с последующим наложением асептической повязки. При стабильном состоянии пациента данный вид травм можно лечить с помощью симптоматической терапии.

- Рекомендуется назначение антисептиков и дезинфицирующих средств (местных антисептических препаратов) пациентам с травмой гортани при повреждении кожных покровов с признаками инфицирования раны или высоким риском ее инфицирования с целью предотвращения развития гнойного воспаления [9, 28, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выраженными антимикробными свойствами обладают препараты группы четвертичных аммониевых соединений (бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат) (АТХ D08AJ), группы препаратов йода (повидон-йод** (D08AG02)), группы бигуанидов и амидинов (хлоргексидин** (D08AC02)). Возможно применение данных препаратов во взрослом и детском возрасте. Кратность обработки раны зависит от выраженности воспаления и характера экссудата. Рана обрабатывается до разрешения инфекции или начала ее эпителизации [40].

- Рекомендуется назначать ингаляторное введение лекарственных препаратов и кислорода пациентам с признаками стеноза верхних дыхательных путей с целью уменьшения отека и воспаления в тканях гортани, улучшения оксигенации крови [9, 22, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: после получения травмы и на этапах эвакуации в стационар целесообразно давать прохладный кислород через маску для ингаляций кислорода. Ингаляции кортикостероидов (АТХ R03BA): будесонида** (АТХ R03BA02) раствор для ингаляций взрослым 1,0 мг 1 - 2 раза в день, курс 5 - 8 процедур, детям - старше 6 месяцев суспензия для ингаляций 0,25 - 0,5 мг 1 - 2 раза в день курсом 5 процедур. Длительность ингаляции составляет обычно 10 минут, перерыв между ингаляциями с препаратами различного действия составляет около 30 минут.

- Рекомендуется назначать противоотечную терапию пострадавшим с открытой и закрытой травмой гортани с целью уменьшения посттравматического отека в области гортани, гортаноглотки [7, 9, 22, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: целесообразно парентеральное введение кортикостероидов системного действия и диуретиков [7, 9, 22, 28].

- Рекомендуется назначать ограничение голосовой нагрузки (не кричать, не шептать сроком не менее 2-х дней) пострадавшим с травмой гортани с целью уменьшения отека гортани и ускорения разрешения реактивных явлений [22, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: необходимо создать охранительный режим (голосовой режим), рекомендовать больному при травме гортани - полный голосовой покой сроком на 1 - 2 суток, затем ограничение любой голосовой нагрузки. Также необходимо прекратить прием острой, соленой, горячей, холодной пищи, спиртных напитков, курение.

- Рекомендуется назначать прием препаратов для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ГЭРБ (Код АТХ: A02BX) пациентам с раной или воспалительными изменениями слизистой оболочки гортани или гортаноглотки с целью предотвращения воздействия желудочного содержимого на раневую поверхность или воспаленную слизистую оболочку гортани и гортаноглотки [7, 5, 9, 22, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется назначать анальгетики, нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, пострадавшим с травмой гортани и глотки с целью уменьшения отека и болевого синдрома [7; 28; 34; 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: С целью уменьшения выраженности боли используются препараты из группы другие анальгетики и антипиретики (АТХ: N02B) и группы нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (АТХ: M01A) отдельно или в комбинациях [41; 42]. Рекомендуется применять комбинацию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) (АТХ: M01A) и анилидов (парацетамол** (АТХ: N02BE01)), а также пиразолоны (метамизол натрия (АТХ: N 02BB02)) для купирования болевого синдрома у взрослых и детей, в том числе в послеоперационном периоде (Таблицы 1, 2) [43, 44]. У детей применение НПВП (АТХ: M01A) ограничивается ибупрофеном** (АТХ: M01AE01) с 3 мес. для суппозиториев ректальных и суспензии для приема внутрь, с 6 лет для таблеток и с 12 лет для капсул и кетопрофеном** (АТХ: M01AE03) с 6 лет для гранул для приема внутрь и с 15 лет для форм для парентерального введения. В амбулаторной практике при лечении детей следует воздержаться от применения препаратов метамизола натрия (АТХ: N02BB02), а в стационарной практике использовать их только в случае недоступности других анальгетиков (Код АТХ: N02), разрешенных к применению у детей, по причине рисков развития серьезных нежелательных явлений.

Таблица 1. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической и противоотечной терапии у взрослых при травмах гортани.

Таблица 2. Рекомендованные дозы и режимы применения анальгетической и противоотечной терапии у детей при травмах гортани.

- Рекомендуется системная антибактериальная терапия всем пациентам с открытой раной или при наличии осложнений, сочетанных повреждениях с целью профилактики и лечения инфекционных осложнений [7, 9, 28, 33, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Близость гортани к ротоглотке увеличивает риск инфицирования травмированных тканей гортани. Необходимо назначать антибактериальные препараты системного действия [7]. Назначают препараты цефалоспоринового ряда (цефалоспорины третьего поколения): цефотаксим** (Код АТХ: J01DD01) или цефтриаксон** (Код АТХ: J01DD04), инфузионную противомикробную терапию метронидазолом** (код АТХ: J01XD01), при распространении эмфиземы в средостение и риске возникновения медиастинита препараты группы карбапенемы: меропенем** (Код АТХ J01DH02). Доза, кратность и длительность курса лечения вариабельны, выбираются в зависимости от клинической ситуации.

Таблица 4. Рекомендуемые антибактериальные препараты системного действия (АТХ: J01 (АБП)) при травмах шеи

- Рекомендуется введение вакцины для профилактики столбняка всем пациентам при травмах гортани с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек при попадании загрязненных частиц в рану [33, 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком. Экстренная профилактика столбняка заключается в специфической иммунопрофилактике анатоксином столбнячным** (АТХ: J07AM01), иммуноглобулином человека противостолбнячным** (АТХ: J06BB02) или сывороткой противостолбнячной лошадиной очищенной концентрированной жидкой (АТХ: J06AA02 Антитоксин столбнячный**) согласно инструкции по применению.

- Рекомендуется назначение гемостатических средств всем пациентам с травмой гортани при наличии признаков наружного кровотечения или кровотечения из горла с целью его остановки [21, 25, 28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: небольшие наружные кровотечения при ранениях гортани и трахеи останавливают наложением асептической давящей повязки и назначением гемостатических средств.

С этой целью применяются препараты из групп другие гемостатические средства системного действия (этамзилат** (АТХ: B02BX01)) и антифибринолитические средства (транексамовая кислота** (АТХ: B02AA02), аминокапроновая кислота** (АТХ: B02AA01)).

Этамзилат** (АТХ: B02BX01) для остановки кровотечения взрослым вводится в/в или в/м 250 - 500 мг, после чего каждые 4 - 6 часов по 250 мг; детям 10 - 15 мг/кг/сутки за 3 - 4 приема - в течение 5 - 10 дней.

Транексамовая кислота** (АТХ: B02AA02) вводится в/в капельно или струйно медленно, скорость введения 1 мл/мин (50 мг/мин). Назначается в дозе 10 - 15 мг/кг каждые 6 - 8 часов у взрослых и 20 мг/кг/сутки у детей старше 1 года до остановки кровотечения.

Аминокапроновая кислота** (АТХ: B02AA01) применяется в/в капельно. Взрослым в течение первого часа вводят 4 - 5 г препарата, в случае продолжающегося кровотечения - по 1 г/час не более 8 часов до остановки кровотечения; при необходимости инфузии повторяют каждые 4 часа; максимальная суточная доза 30 г. Детям - 100 мг/кг массы тела в первый час, затем - 33 мг/кг/ч; максимальная суточная доза - 18,0 г/м² поверхности тела (до 1 года - 3 г; 2 - 6 лет - 3 - 6 г; 7 - 10 лет - 6 - 9 г; от 10 лет - как для взрослых). При острых кровопотерях: детям до 1 года - 6 г; 2 - 4 лет - 6 - 9 г; 5 - 8 лет - 9 - 12 г; 9 - 10 лет - 18 г. Длительность терапии - 3 - 14 дней.

- Рекомендуется устанавливать зонд назогастральный (питательный зонд) и назначать лечебное парентеральное питание при ранении гортаноглотки, пищевода, выраженном отеке в области гортаноглотки, невозможности питания через естественные пути в целях недопущения попадания пищи в дыхательные пути [28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).