Приложение N 5. Заявление об оплате услуг по погребению (Рекомендуемый образец)

Командиру (начальнику) ___________________

__________________________________________

(наименование воинской части (организации)

от _______________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________

заявителя)

_________________________________________,

проживающего (проживающей) по адресу:

__________________________________________

__________________________________________

тел. _____________________________________

Заявление

об оплате услуг по погребению

Прошу оплатить мне услуги по погребению в сумме ______ руб. ______ коп.

в связи с погребением погибшего (погибшей) (умершего (умершей)

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (погибшей) (умершего (умершей)

Категория погибшего (погибшей) (умершего (умершей) (проставить отметку

в соответствующем квадрате):

Дата гибели (смерти) погибшего (погибшей) (умершего (умершей): _______.

Место захоронения (кремации) погибшего (погибшей) (умершего (умершей):

___________________________________________________________________________

(государство, населенный пункт, наименование кладбища (крематория),

__________________________________________________________________________.

номер участка (сектора), ряда, могилы (ячейки)

Ранее социальное пособие, установленное статьей 10 Федерального закона

от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", пособие на

погребение в соответствии с пунктом 21 постановления Совета Министров -

Правительства Российской Федерации от 22 сентября 1993 г. N 941 "О порядке

исчисления выслуги лет, назначения и выплаты пенсий, компенсаций и пособий

лицам, проходившим военную службу в качестве офицеров, прапорщиков,

мичманов и военнослужащих сверхсрочной службы или по контракту в качестве

солдат, матросов, сержантов и старшин либо службу в органах внутренних дел,

федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, органах

принудительного исполнения Российской Федерации, войсках национальной

гвардии Российской Федерации, и их семьям в Российской Федерации" или

денежные средства на оплату услуг по погребению в связи с погребением

погибшего (погибшей) умершего (умершей) не получал (не получала)

(указывается лицами, имеющими право на указанные пособия), похороны

погибшего (погибшей) (умершего) (умершей) за счет государства не

осуществлялись.

Оплату услуг по погребению прошу произвести по следующим реквизитам:

номер счета __________________________________________________________;

наименование банка ___________________________________________________:

корреспондентский счет банка _________________________________________;

БИК __________________________________________________________________;

ИНН __________________________________________________________________:

КПП __________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

5. ___________________________________________________________________.

6. ___________________________________________________________________.

7. ___________________________________________________________________.

"__" ________ 20__ г. ________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

Расписку-уведомление получил (получила) ______________________________.

(дата, подпись,

инициалы, фамилия)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

о приеме заявления и документов для оплаты услуг по погребению

Заявление _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

и указанные в заявлении документы в количестве _______________________ штук

на ___ листах приняты "__" ________ 20__ года.

Регистрационный номер заявления ______________________________________.

___________________________________________________________________________

(воинская должность (должность), воинское (специальное) звание,

подпись, инициалы, фамилия принявшего документы)

_________________

(телефон)