2.4. Инструментальные диагностические исследования

- Мы рекомендуем выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с подозрением на ХБП и всем пациентам с известной ХБП С1 - С5 для выявления и оценки макроскопических изменений органа и их динамики [145, 146].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Стандартный подход в реальной клинической практике, основанный на высокой информативности, оперативности и низкой стоимости метода. Ряд обсервационных исследований продемонстрировал корреляции сонографических изменений органа с выраженностью морфологических изменений (референтного метода оценки), указывающих на степень фибропластических изменений. Основные сонографические признаки необратимых изменений почек включают: уменьшение размера, толщины коры и/или паренхимы с увеличением эхогенности, кисты. Сонография может также выявить обструктивные нарушения, опухоли и изменения интерстиция.

- Мы рекомендуем пациентам с ХБП и подозрением на нарушение проходимости почечных артерий для первичной диагностики выполнение дуплексного сканирования артерий почек, которое при сомнительных результатах или явных ограничениях метода следует дополнить магнитно-резонансной томографией (МРТ) почек с контрастированием или компьютерной томографией (КТ) почек [147 - 149].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В сравнении с референтным методом (ангиографией) рекомендуемые методы имеют высокую диагностическую ценность. Типичное ограничение дуплексного сканирования связано с затрудненной визуализацией сосудов почек. В этих случаях и, когда данные дуплексного сканирования не позволяют сделать определенного заключения, следует применять другие методы, имеющие сравнимую диагностическую ценность, но более высокую стоимость.

- Мы не рекомендуем проведение пациентам с подозрением на ХБП с целью ее первичной диагностики следующих исследований: рентгенографии почек и мочевыводящих путей, обзорной урографии (рентгенографии мочевыделительной системы), внутривенной урографии, КТ почек и надпочечников, МРТ почек [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендация представляет мнение членов рабочей группы. Рентгенография почек обладает низкой информативностью в выявлении изменений паренхимы органа. Контрастные исследования при необходимости следует проводить после оценки функции почек для оценки риска осложнений этих процедур и применения мер профилактики.

- У пациентов с ХБП С1 - С5 при диагностике, связанной с использованием рентгеноконтрастных препаратов, мы рекомендуем тщательно оценивать риск развития ОПП в результате диагностической процедуры и применять ее с соответствующими мерами профилактики (см. раздел 5) в случаях, когда диагностическая ценность исследования и ожидаемое влияние его результата на тактику лечения перевешивают риски ОПП [29, 30, 35, 52, 53, 150 - 161].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендация касается распространенных ситуаций возможного или необходимого применения исследований с внутрисосудистым введением контрастных препаратов, которые являются очевидной причиной контраст-индуцированного ОПП, риски которого существенно повышены у пациентов с ХБП. Решение об использовании рентгеноконтрастных препаратов для диагностики должно быть принято на индивидуальной основе с учетом пользы результатов исследования для пациента и потенциальных почечных рисков.

- У пациентов с ХБП С5 (рСКФ < 15 мл/мин/1,73 м²) мы рекомендуем не использовать гадолиний-содержащие контрастные препараты, за исключением тех случаев, когда нет адекватных альтернативных методов исследования для необходимой и требуемой диагностики, а при необходимости введения гадолиний-содержащих контрастных препаратов пациентам с ХБП С4 - С5Д (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²) мы рекомендуем отдавать предпочтение макроциклическим хелатам (V08CA Парамагнитные контрастные средства - гадобутрол**, гадотеровая кислота**, гадотеридол**) и гадобеновой кислоте** для снижения риска развития нефрогенного системного склероза [162 - 165].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: У пациентов с ХБП С4 - С5Д риски введения гадолиний-содержащих контрастных препаратов связаны с возможным развитием нефрогенного системного склероза. В целом, этот риск довольно высок (1 - 7%) при применении гадодиамида**, гадоверсетамида**, которые эксперты и регуляторные органы считают абсолютно противопоказанными в этой категории пациентов. В этих случаях следует рассмотреть использование других препаратов или альтернативных диагностик (МРТ/КТ без контрастирования, УЗИ, сцинтиграфия, биопсия и пр.). Если МРТ является безальтернативным методом диагностики, то наиболее безопасно использование макроциклических хелатов (гадобутрол**, гадотеровая кислота**, гадотеридол**), а также гадобеновой кислоты**.

Случаи развития нефрогенного системного склероза редко наблюдаются в настоящее время в связи с распространением новых препаратов, указанных в рекомендации. Результаты недавнего МА и некоторых сравнительных наблюдательных исследований показали, что риск возникновения нефрогенного системного склероза при введении гадобутрола**, гадотеровой кислоты**, гадотеридола**, гадобеновой кислоты**, гадоксетовой кислоты** у пациентов с ХБП С4 - С5 крайне низок и составляет менее 0,07%. С учетом хорошего клиренса гадолиний-содержащих контрастных препаратов на гемодиализе (ГД), у пациентов с ХБП С5Д, целесообразно провести процедуру ГД после выполнения исследования.

- Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1 - С5Д с предполагаемой или установленной АГ приводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД) для уточнения диагноза, контроля эффективности и безопасности антигипертензивной терапии и оценки прогноза [166 - 168].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: СМАД при сравнении с референтным методом (офисном измерении) выявляет неправильную классификацию уровня артериального давления (АД) в 1 из 3 случаев сочетания АГ и ХБП. Характерными чертами АГ при ХБП являются повышенное систолического АД (САД) во время сна, отсутствие снижения АД ночью, более низкие значения диастолического АД (ДАД) днем и, как следствие, повышенное пульсовое АД с увеличением распространенности этих изменений по мере снижения СКФ [167, 168]. Параметры СМАД имеют отчетливую связь с почечными и сердечно-сосудистыми исходами [169, 170, 171]. В совокупности эти данные предполагают более широкое использование СМАД для диагностики и оценки эффективности лечения АГ у пациентов с ХБП, что согласуется с показаниями к СМАД в клинических рекомендациях МЗ РФ "Артериальная гипертензия у взрослых" [172].

- Пациентам с ХБП С1 - С5Д и АГ мы рекомендуем проводить врачом-офтальмологом биомикрофотографии глазного дна с использованием фундус-камеры для оценки наличия, выраженности ретинопатии и ассоциированных рисков [173 - 175].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: По результатам ряда проспективных когортных исследований ретинопатия на фоне ХБП и АГ, выявленная с помощью фундоскопии (осмотра глазного дна), ассоциирована с неблагоприятным почечным и сердечно-сосудистым прогнозом. Обнаружение кровоизлияний в сетчатку, микроаневризм, твердых экссудатов, папиллоэдемы указывает на тяжелую гипертоническую ретинопатию и ухудшение почечного и сердечно-сосудистого прогноза.

- У пациентов с ХБП С1 - С5Д для выявления и детализации атеросклеротических изменений сосудов и оценки ишемии мы рекомендуем применять стандартные методы инструментальной диагностики, используемые в общей популяции [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

- Мы рекомендуем пациентам с ХБП С3 - С5Д проводить инструментальную диагностику (рентгенографию аорты в боковой проекции, или дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, или артерий верхних конечностей (АВФ), или компьютерно-томографическую ангиографию, или магнитно-резонансную томографию сердца и магистральных сосудов) кальцификации периферических артерий и аорты для выявления, оценки связанных с ней рисков и выбора терапии [86, 176 - 178].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Необходимость диагностики артериальной кальцификации определяется тем, что ее наличие (любой локализации) у пациентов с ХБП связано с 3 - 4-кратным повышением риска смертности и сердечно-сосудистых событий.

- У пациентов с ХБП С3 - С5Д мы рекомендуем проводить эхокардиографию для выявления и оценки выраженности кальцификации клапанов сердца, а также нарушений внутрисердечной гемодинамики с целью определения рисков и выбора терапии [179].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Более высокая распространенность, темпы прогрессирования клапанной кальцификации с развитием гемодинамически значимых изменений и смертность - характерные черты клапанной кальцификации при ХБП, требующие отдельного подхода к диагностике и выбору лечения [180, 181].

- У пациентов с ХБП С1 - С5Д мы рекомендуем использовать эхокардиографию для выявления и оценки структурных изменений и дисфункции миокарда с целью определения ассоциированных рисков и выбора терапии [182 - 186].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Снижение фракции выброса и увеличение массы миокарда левого желудочка ассоциированы с выживаемостью. В дополнении к рутинным измерениям, глобальная продольная деформация левого желудочка, оцененная с помощью двумерной эхокардиографии, может предоставить более точную информацию о систолической функции левого желудочка и, вероятно, позволяет более точно оценивать прогноз у пациентов с ХБП и сохраненной фракцией выброса.

- Мы рекомендуем пациентам с ХБП С3 - С5Д и подозрением на изменения мозгового кровотока проводить необходимые исследования брахиоцефальных артерий и головного мозга для выявления стенотических поражений и определения объема лечения [87, 187].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Рекомендация основана на исследованиях, показавших, что развитие острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) является независимым предиктором смертности у пациентов с ХБП. Раннее выявление дефицита мозгового кровотока и мероприятия, направленные на профилактику и ОНМК, могут способствовать снижению риска неблагоприятных исходов.

- Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1 - С5Д, имеющих МКН-ХБП и/или факторы риска развития остеопороза, определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом рентгеноденситометрии для оценки риска переломов и коррекции терапии [188, 189].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Мы рекомендуем пациентам с ХБП С1 - С5Д и прогрессирующим гиперпаратиреозом проведение УЗИ паращитовидных желез при необходимости дополненного сцинтиграфией или МРТ или однофотонной эмиссионной КТ, совмещенной с КТ для определения их локализации, выраженности изменений и выбора метода лечения [190 - 192].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- У пациентов с ХБП С1 - С5 со стойкой протеинурией > 1 г/сут и/или гематурией, а также необъяснимом при клиническом исследовании снижении СКФ при отсутствии противопоказаний мы рекомендуем выполнение биопсии почки под контролем УЗИ с патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала для определения причины поражения органа [16, 17, 61 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Показания к выполнению биопсии почки представлены в табл. 15. Очевидная с позиций реальной клинической практики в нефрологии рекомендация имеет формальную доказательную базу в виде ряда МА РКИ, демонстрирующих, что эффективность лечения, почечные исходы и смертность существенно зависят от клинико-морфологического диагноза.

Таблица 15. Показания к выполнению биопсии почки

- Мы рекомендуем, чтобы патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала почек было выполнено в специализированной по нефропатологии лаборатории для улучшения качества диагностики патологического процесса [193, 194].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)