3.1. Общие подходы к лечению

- У пациентов с ХБП С1 - С5 мы рекомендуем проводить терапию, направленную на устранение или коррекцию этиологических факторов и элементы патогенеза с учетом причин ХБП и показаний к такой терапии с целью торможения прогрессирования ренальной дисфункции и улучшения прогноза [16, 17, 61 - 72].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Клиническая диагностика ХБП, в первую очередь, связана с необходимостью выявления факта персистирующего повреждения почек, оценки степени глобальной и парциальных функций органа, определения рисков осложнений и исходов, а также терапевтического воздействия на универсальные (вне зависимости от этиологии) механизмы прогрессирования нефросклероза. В то же время, концепция ХБП не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек, а только дополняет его, что также соответствует и традициям отечественной медицины. Необходимость идентификации конкретной причины (или причин) развития повреждения обусловлена разными молекулярными и клеточными механизмами прогрессирования поражения почек, а также прогнозом и подходами к терапии. В свою очередь, своевременно назначенная адекватная этиотропная и патогенетическая терапия может существенно затормозить прогрессирование дисфункции почек. Таким образом, комбинация этиопатогенетического лечения и воздействия на универсальные механизмы прогрессирования нефросклероза у пациентов с ХБП является оптимальной стратегией ренопротекции и требует нозологической диагностики.

- Мы рекомендуем, чтобы лечение пациентов с ХБП С1 - С5Д было одновременно направлено на замедление темпов прогрессирования дисфункции почек (ренопротекция) (для ХБП С1 - С5), коррекцию ее осложнений и предупреждение развития и прогрессирования сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция) с целью улучшения исходов болезни [15, 16, 19, 29, 30, 195 - 203].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: ХБП, как таковая, и ее основные индексы (СКФ, альбуминурия/протеинурия) являются хорошо доказанными факторами риска неблагоприятных почечных и сердечно-сосудистых исходов. Общность причин (АГ, нарушения углеводного, жирового, пуринового, минерального обменов и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы (РАС), экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основание особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что критически важно для улучшения прогноза для пациентов с ХБП. К таким методам относятся диетарные интервенции (Na, K, протеины), борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими РАС (ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина-II (БРА)), ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы, некоторыми блокаторами кальциевых каналов (БКК) и препаратами, улучшающими микроциркуляцию. По влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, следует оценивать эффективность лечения пациентов с ХБП.

Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных и международных рекомендациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП. В то же время, кардиопротективные мероприятия следует проводить с учетом наличия ХБП и степени функционального дефицита органа.

Кроме того, лечение, направленное на торможение прогрессирования дисфункции почек и предупреждение ТПН, само по себе, является важнейшей стратегией кардиопротекции, специфичной для пациентов с ХБП, поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до развития ТПН.

- У пациентов с ХБП С1 - С5Д мы рекомендуем проводить лечение и диагностику в зависимости от выраженности снижения СКФ (стадий ХБП) для оптимизации тактики ведения и улучшения прогноза (см. табл. 16) [1, 2, 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Рекомендация отражает общепринятый стратегический подход реальной клинической практики к первичной и вторичной профилактике ХБП. Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от стадии ХБП представлены в табл. 16.

Таблица 16. Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению ХБП в зависимости от ее стадии

Примечание: ФР - факторы риска; <*> - за исключением этиотропного лечения основного заболевания почек; БЭН - белково-энергетическая недостаточность.

- С целью ренопротекции и вторичной профилактики осложнений ХБП мы рекомендуем проводить лечение пациентов с ХБП С1 - С5Д, направленное на устранение или снижение действия основных модифицируемых факторов риска (см. табл. 17), ассоциированных с прогрессированием дисфункции почек [7, 15 - 17, 19 - 21, 24, 29, 53, 61 - 72, 79, 82 - 84, 125, 137, 138, 140, 195 - 197, 200, 204, 205].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Доказательная база для этой общей, определяющей стратегию лечения пациента с ХБП рекомендации, также отражена в других рекомендациях, касающихся факторов риска ХБП. Учитывая то, что факторы прогрессирования ХБП многочисленны и могут образовывать различные комбинации, ренопротективное лечение ХБП должно быть многоцелевым. Чем больше факторов прогрессирования подвергнуто модификации (см. табл. 17), тем значительнее эффекты терапии в отношении замедления темпов прогрессирования ХБП и развития ТПН. Одновременное лечебное воздействие на причину ХБП, ее последствие, а также внешние, экстраренальные факторы, составляет одну из стратегий ренопротективной терапии.

Таблица 17. Основные модифицируемые факторы прогрессирования хронической болезни почек

- В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1 - С5Д поддержание регулярной физической активности (как минимум по 30 минут 5 раз в неделю) с целью гемодинамического и метаболического контроля, стабилизации СКФ [206 - 208].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- В рамках мероприятий по терапевтическому изменению стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1 - С5Д отказ от табакокурения с целью снижения риска смерти, кардиоваскулярных событий и злокачественных новообразований [25, 26, 209, 210].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

- В рамках терапевтического изменения стиля жизни мы рекомендуем пациентам с ХБП С1 - С5 с ожирением в индивидуальном порядке рассмотреть возможность проведения мероприятий, направленных на снижение массы тела с целью контроля АД, снижения протеинурии, стабилизации СКФ [22, 23, 211].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Снижение массы тела консервативными способами, по-видимому, имеет преимущества у пациентов с ХБП, страдающих ожирением, в виде редукции альбуминурии/протеинурии, стабилизации СКФ, дополнительного контроля АД. Подобного рода данные касаются и более тяжелых случаев ожирения, подвергнутых хирургическим вмешательствам для снижения индекса массы тела. Вместе с тем, отсутствие высококачественных исследований с пациент-ориентированными исходами не позволяет более определенно рекомендовать конкретные вмешательства в субпопуляциях с ХБП и ожирением.

- У пациентов с СД с нормоальбуминурией мы рекомендуем использование иАПФ для торможения развития и прогрессирования диабетического поражения почек и снижения риска смерти [212].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

- У пациентов с ХБП С1 - С5 вне зависимости от наличия СД и АГ и в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем использование иАПФ или БРА как эффективную фармакотерапию для снижения протеинурии и рисков прогрессирования дисфункции почек (ренопротекции), сердечно-сосудистых событий [195, 213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Проведенный недавно МА 119 РКИ (n = 64768) показал существенное снижение рисков ТПН, фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин у пациентов с ХБП (в основном, А2 или больше или СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) на терапии иАПФ или БРА в сравнении с плацебо или другими классами препаратов. Эффекты лечения не зависели от степени выраженности АГ, альбуминурии, снижения СКФ и наличия СД. По данным этого исследования иАПФ могут быть более эффективны для рено- и кардиопротекции у пациентов с ХБП.

Отдельные МА, которые были направлены на сравнительную оценку эффективности иАПФ и БРА у пациентов с ХБП в сочетании с СД, не показали существенных различий между ними, предполагая свободную взаимозаменяемость в реальной клинической практике [196, 214].

Следует отметить, что антипротеинурический эффект при назначении иАПФ или БРА дозозависим и необходимо стремиться к достижению максимально рекомендованной дозировки [215 - 217].

- Мы рекомендуем, чтобы лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), у всех пациентов с ХБП сопровождалось мониторированием, профилактикой, оценкой и своевременной коррекцией вероятных побочных эффектов фармакотерапии - гиперкалиемии, снижения СКФ, развития ОПП [195, 213].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рассматривая важность использования этих лекарств с точки зрения их преимуществ для улучшения исходов ХБП с учетом известных побочных эффектов, этой рекомендацией мы подчеркиваем необходимость индивидуализации лечения с тщательной оценкой соотношения риск-польза ингибирования РАС. Транзиторное снижение СКФ и задержка K являются прямыми следствиями фармакологической блокады компонентов РАС, частота которых зависит от степени снижения СКФ и возрастает при ХБП С4 - С5. Современные данные свидетельствуют о том, что эти эффекты на фоне блокады РАС, в целом, не связаны с более высоким риском неблагоприятных почечных исходов. Однако, вероятно, что некоторые пациенты могут иметь существенные клинические последствия, требующие своевременной профилактики и лечения, включая временную или постоянную отмену блокады РАС, назначение специфической терапии (например, для коррекции гиперкалиемии (см. раздел 3.2). Существенное значение в профилактике имеет тщательная оценка лекарственных взаимодействий и предупреждение использования нежелательных комбинаций лекарств (например, с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) или ингибиторами кальцинейрина). Препараты, блокирующие РАС (иАПФ или БРА), не следует применять (или надо отменять) в условиях гиповолемии или гипоперфузии почек другой этиологии. Мы полагаем, что среди пациентов с существенным снижением СКФ (> 20%) после начала блокады РАС следует разобраться с возможными причинами перед решением вопроса о продолжении или отмене этой терапии. Повышение уровня K в сыворотке, как правило, не должно приводить к прекращению блокады РАС, если только гиперкалиемия не носит острый характер или при хроническом течении не поддается коррекции (см. раздел 3.2).

- У пациентов с ХБП С5Д с остаточным диурезом мы рекомендуем применять иАПФ или БРА с целью максимально длительного сохранения остаточной функции почек [218, 219].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Показано, что применение иАПФ или БРА у пациентов, начинающих лечение диализом (особенно, перитонеальным), позволяет более длительно сохранять диурез, что дает определенные преимущества при проведении ЗПТ. Вместе с тем, убедительные доказательства влияния этих препаратов на смертность в этой популяции отсутствуют.

- У пациентов с ХБП С3 - С5 и явной протеинурией (> 500 мг/24ч или 500 мг/г) мы рекомендуем дополнять лечение препаратами, блокирующими РАС (иАПФ или БРА), #пентоксифиллином (таблетки, 400 - 1200 мг/сут., 2 - 24 мес.; подробнее - см. комментарии) для достижения более выраженного антипротеинурического эффекта и замедления снижения СКФ [220, 221].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность данной комбинации подтверждена в 9 РКИ [222 - 230]. Во всех исследованиях использована таблетированная форма препарата, суточная доза - от 400 [223, 226] до 1200 [222, 224, 225, 227, 228] мг, разделенная на 1 - 3 приема. Длительность лечения - от 2 [224] до 24 [222] месяцев. В РФ таблетированная форма препарата доступна в дозе 100 мг. Согласно официальной инструкции прием следует начинать со 100 мг 2 - 3 раза в день, индивидуально подбирая дозу с учетом переносимости лечения (максимальная суточная доза - 1200 мг).

- Для замедления прогрессирования диабетического поражения почек и снижения рисков смерти и ТПН у пациентов с ХБП и СД 2 типа мы рекомендуем стремиться к достижению уровня гликированного гемоглобина < 7,0% в отсутствие противопоказаний и с учетом необходимости индивидуализации целевых значений этого показателя [17, 20, 231 - 233].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Наиболее современный МА 5 крупных высококачественных РКИ показал, что более интенсивный контроль гликемии (средний в конце наблюдения гликированный гемоглобин составил 6,80% (6,65 - 6,95) против 7,74% (7,34 - 8,14) связан с редукцией риска композитной почечной точки на 20% (главным образом, за счет эффекта в отношении протеинурии). Вместе с тем, другие исследования этой клинической проблемы указывают на существенное увеличение рисков осложнений при интенсификации метаболического контроля. Поэтому баланс польза/риск интенсивного контроля гликемии должен был учтен на индивидуальной основе.

Рекомендации по персонифицированному выбору целей гликемического контроля у пациентов с СД изложены в соответствующих рекомендациях [234].

- Для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий мы рекомендуем у пациентов с ХБП и СД 2 типа включение в терапию, направленную на контроль гликемии, ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа (иНГЛТ-2) или аналогов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) [200 - 203, 235, 236].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Для индивидуального выбора препарата в данной популяции пациентов следует пользоваться актуальными рекомендациями "Сахарный диабет 2 типа у взрослых" Российской ассоциации эндокринологов [234].

- Для снижения риска прогрессирования дисфункции почек и кардиоваскулярных событий у пациентов с СД 2 и ХБП с СКФ > 25 мл/мин/1,73 м² мы рекомендуем применение финеренона [237 - 240].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Финеренон, новый антагонист альдостерона, имеет надежную доказательную базу в виде цитируемых МА, подтверждающую его эффективность у пациентов с СД 2 типа в снижении темпов прогрессирования дисфункции почек в широком диапазоне значений рСКФ, а также в редукции неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью. Некоторые различия в выраженности благоприятных эффектах финеренона и ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа, выявленные в сравнительных МА, в большей степени обусловлены различиями в популяциях пациентов в разных РКИ, нежели лекарственными эффектами. Независимое действие этих классов лекарств на разные механизмы прогрессирования ХБП и ее кардиоваскулярных осложнений, делает перспективным их комбинацию. Эффективность такого лечения, однако, требует дополнительных РКИ.

Хотя выраженность гиперкалиемии на фоне финеренона существенно ниже таковой при применении других антагонистов альдостерона, риски этого осложнения следует учитывать на практике [237 - 240].

- В дополнение к терапии иАПФ или БРА, для снижения рисков прогрессирования ХБП, развития ОПП, кардиоваскулярной смертности и госпитализаций мы рекомендуем у пациентов с ХБП недиабетической этиологии с СКФ >= 20 мл/мин/1,73 м² применение иНГЛТ-2 с доказанной эффективностью в этой популяции [241, 242, 243].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В цитируемых МА определенно показано, что применение существенно снижает риски фатальных и нефатальных событий у пациентов с ХБП недиабетической этиологии. К иНГЛТ-2 с доказанной в результате крупных РКИ эффективностью для недиабетической ХБП в настоящее время относятся дапаглифлозин** и эмпаглифлозин**.

- Для снижения рисков смерти от всех причин и основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХБП и градациями альбуминурии A1 - A2 (альбуминурия < 300 мг/сутки или < 300 мг/г) и АГ мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 130 - 139 мм рт. ст. [74, 244, 245].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: В недавнем метаанализе 18 РКИ (15 924 пациентов с ХБП) показано, что снижение исходного САД на 16 единиц (с 148 до 132 мм рт. ст.) приводит к достоверному снижению смертности от всех причин в сравнении с меньшим снижением САД (на 8 мм рт. ст. до 140 мм рт. ст.) (отношение рисков (ОР) 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,76 - 0,97; P = 0.01). В большинстве исследований на фоне терапии САД было в диапазоне 130 - 140 мм рт. ст. (vs > 140 мм рт. ст.) [74].

В другом МА с метарегрессией подгруппы лиц с ХБП отмечено снижение риска сердечно-сосудистых событий пропорциональное снижению АД (но значительно меньшее, чем у лиц без ХБП) [244].

Более выраженное снижение АД не было связано с изменением почечных исходов по сравнению со стандартным у пациентов с ХБП [244 - 246].

Надежных данных по целевому ДАД нет; предполагается его уровень < 80 мм рт. ст. по данным нескольких исследований, включенных в эти МА.

- Для снижения темпов прогрессирования дисфункции почек и риска ТПН у пациентов с ХБП С1 - С5 и АГ при градациях альбуминурии A3 и выше (альбуминурия >= 300 мг/сутки или >= 300 мг/г) или наличии стойкой протеинурии (общий белок мочи >= 500 мг/сутки или >= 500 мг/г мы рекомендуем добиваться снижения САД до уровня 120 - 130 мм рт. ст. и ДАД <= 80 мм рт. ст. при отсутствии противопоказаний [72, 246, 247].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: По сравнению со стандартными схемами, более интенсивная стратегия снижения АД снижала риск композитной точки прогрессирования ХБП (ОР 0,82; 95% ДИ 0,68 - 0,98) и ТПН (ОР 0,79; 95% ДИ 0,67 - 0,93). Анализ в подгруппах показал зависимость эффекта от уровня исходной протеинурии. Более интенсивное снижение АД снижало риск ТПН (ОР 0,73; 95% ДИ 0,62 - 0,86) у пациентов с исходной протеинурией, но не у пациентов без протеинурии в начале исследования (ОР 1,12; 95% ДИ 0,67 - 1,87). Не было установлено четкого влияния достижения более низких значений АД на риск сердечно-сосудистых событий или смерти [72]. Эти наблюдения были подтверждены при объединенном анализе двух РКИ, включавших пациентов с ХБП, с длительными сроками наблюдения (медиана > 14 лет). Интенсивный контроль АД по сравнению с обычным (среднее АД <= 92 мм рт. ст. (соответствует 125/75 мм рт. ст.) против среднего АД <= 107 мм рт. ст. (соответствует 140/90 мм рт. ст.) снижал риск ТПН (ОР 0,77; 95% ДИ 0,64 - 0,92) среди лиц с протеинурией. Эти данные позволили нам рекомендовать снижение АД < 140/90 мм рт. ст. у всех пациентов с ХБП для снижения риска смерти, и снижение АД < 130/80 мм рт. ст. в случаях существенной альбуминурии/протеинурии с целью ренопротекции - торможения прогрессирования дисфункции почек [247]. В более позднем МА РКИ ХБП (без СД), включавшем субгруппы пациентов с ХБП в исследовании SPRINT (без существенной протеинурии), этот эффект был отмечен только на уровне тренда [246].

- У пациентов с ХБП и АГ мы рекомендуем избегать снижения САД <= 120 мм рт. ст., максимально индивидуализируя антигипертензивную терапию, для предупреждения возможной гипоперфузии жизненно важных органов и связанных с ней нежелательных эффектов [248 - 251].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Выгода от контроля АД у пациентов с ХБП, в большинстве случаев, перевешивает риск почечных и других неблагоприятных исходов (см. комментарии к предыдущей рекомендации). Вместе с тем, в реальной практике следует учитывать соображения безопасности, связанные с потенциальными негативными эффектами чрезмерного снижения системного АД на фоне терапии. Интенсивный контроль АД может привести к снижению перфузии почек с развитием ишемии органа. Индивидуальный уровень "критичного" для почечной перфузии снижения системного АД у пациентов с ХБП может существенно варьировать в зависимости от массы действующих клубочков, степени нарушения ауторегуляции гломерулярного кровотока, состояния прегломерулярных сосудов, применяемой антигипертензивной терапии. Снижение СКФ и повышение креатинина крови часто (до 46%) наблюдают в начале интенсификации контроля АД, что может быть ассоциировано с неблагоприятными почечными эффектами при снижении САД < 120 мм рт. ст. [248].

Гипоперфузия в условиях ХБП делает орган более уязвимым к внешним воздействиям, включая фармакологическое, повышая риск развития ОПП и, в целом, увеличения скорости прогрессирования ХБП. В случае развития такого сценария позитивные эффекты антигипертензивной терапии могут быть перевешены неблагоприятными ренальными событиями. С учетом этих представлений, мы считаем, что антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а ее вероятные негативные последствия должны подвергаться клиническому мониторингу. Индивидуализация и мониторинг касаются: оценки возможных и связанных со снижением АД нарушений кровообращения, главным образом, почек, мозга и сердца; постепенному снижению АД с оценкой клинического состояния пациента; контроля СКФ до и после начала антигипертензивной терапии. Некоторое снижение СКФ является закономерным следствием применения иАПФ или БРА и в большинстве случаев обратимо и не требует прекращения лечения. Однако при снижении СКФ > 20% от исходного уровня его причины должны быть проанализированы с привлечением врача-нефролога, а лечение должно быть модифицировано.

- В целях достижения необходимого антигипертензивного эффекта и ренопротекции пациентам с ХБП и АГ мы рекомендуем комбинировать иАПФ или БРА с БКК и избегать применения монотерапии БКК [252 - 256].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: У пациентов с ХБП данная комбинация может быть эффективна для дополнительного снижения АД (преимущественно, систолического и ночного) и протеинурии [252 - 254]. В отличие от популяции гипертензивных пациентов без явной ХБП или смешанных когорт (с тем или иным представительством ХБП) [257], для пациентов с ХБП и АГ не показана эффективность комбинации для снижения рисков сердечно-сосудистых событий.

Антигипертензивный потенциал БКК и БРА не отличается. Монотерапия БКК или в составе других комбинаций не имеет преимуществ перед БРА, но может быть связана с увеличением риска ТПН, поэтому применение БКК вне комбинации с БРА при ХБП должно быть ограничено [252, 255].

- Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1 - С5Д в отсутствие противопоказаний мы рекомендуем стремиться к умеренному снижению пищевого потребления хлорида Na до 100 ммоль/сутки (5 г/сутки) [137, 138].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Механизмы развития и прогрессирования АГ при ХБП, в значительной степени, связаны с соль-чувствительностью, поэтому редукция Na в диете является эффективным приемом контроля АД, подтвержденным МА РКИ. Снижению пищевого потребления хлорида Na обладает не только самостоятельным антигипертензивным действием, но и повышает эффективность других антигипертензивных средств (БРА, БКК).

- Для достижения необходимой эффективности лечения АГ и ренопротекции пациентам с ХБП С1 - С5 мы рекомендуем использовать в комбинированной антигипертензивной терапии: гидрохлоротиазид** или индапамид** при рСКФ > 30 мл/мин/1,73 м²; "петлевые" диуретики или их комбинацию с тиазидными диуретиками (тиазиды) при рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м² [258 - 265].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Диуретики несколько превосходят пищевое ограничение соли по степени снижения АД и могут рассматриваться как важный инструмент контроля АД в случаях недостаточной эффективности/контроля диеты и/или выраженной задержки Na при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м². Хотя дистальные диуретики оказывают антигипертензивный эффект до СКФ 20 - 30 мл/мин/1,73 м², их натриуретический и антигипертензивный эффекты, как правило, следует усиливать одновременным применением "петлевых" диуретиков.

Типичными гемодинамическими осложнениями лечения диуретиками являются гиповолемия и ухудшение функции почек, что требует соответствующего контроля [266]. Вероятные, хотя и незначительные, негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков (тиазиды) для профилактики требуют назначения минимально эффективных доз [267, 268].

- Мы рекомендуем использование антагонистов альдостерона (АМКР) (спиронолактон** или эплеренон) у пациентов ХБП С1 - С3б, АГ и градацией альбуминурии >= А2 для снижения АД и мочевой экскреции белка, а также для кардиопротекции и снижения смертности [269 - 272].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Следует учитывать риск осложнений, главным образом, гиперкалиемии и гинекомастии. Эффективность и частота побочных эффектов разных препаратов этой группы существенно не отличаются.

- Мы рекомендуем у пациентов с ХБП С5Д лечение АМКР (#спиронолактон** - 12,5 - 25 мг/сут., 6 - 36 мес.; #эплеренон - 50 мг/сут., не менее 3 мес.; подробнее - см. комментарии) для снижения риска развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности [85, 273, 274].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Эффективность применения АМКР с целью снижения развития основных сердечно-сосудистых событий и смертности у пациентов с ХБП С5Д подтверждена в 5 РКИ [275 - 279] и одном обсервационном исследовании [280]. Режим применения препаратов (таблетированные формы): #спиронолактон** - от 12,5 до 25 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, в течение, как минимум, 6 месяцев [275 - 278]; #эплеренон - 50 мг в сутки, прием внутрь 1 раз в день, не менее 3 месяцев [279]. При проведении указанной терапии следует тщательно контролировать уровень K с учетом рисков гиперкалиемии (в основном, это касается пациентов с остаточной функцией почек (ОФП), у которых доля экскретируемого почками K существенна).