5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

- Мы рекомендуем органам управления здравоохранением рассматривать использование концепции ХБП в практической работе системы национального здравоохранения как важный стратегический подход в целях снижения общей и сердечно-сосудистой смертности, увеличения продолжительности жизни населения, а также снижения расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение ЗПТ [46, 47].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Рекомендация основана на анализе данных национальных систем здравоохранения большинства стран мира (в т.ч. с применением метарегрессионного анализа), показавших, что в мире в 2017 году от ХБП умерло 1,2 миллиона человек, а глобальный уровень смертности всех возрастов от ХБП увеличился на 41,5% в период 1990 - 2017 гг. В 2017 году было зарегистрировано 697,5 млн. (95% ДИ 649,2 - 752,0) случаев ХБП всех стадий со средней глобальной распространенностью 9,1% (8,5 - 9,8%). Дисфункция почек занимает 12-е место среди 79 ведущих факторов риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и туберкулеза на глобальном уровне и 14-е место - по количеству лет, потерянных из-за плохого состояния здоровья, инвалидности или ранней смерти [714].

По этим оценкам в РФ ожидаемое число случаев ХБП в 2017 году составляло 12 832 (11 918 - 13 878) тысяч, ассоциированных с ХБП смертей - 11 361 (95% ДИ 11 135 - 11 621) случаев, DALY - 408 861 (95% ДИ 367 023 - 454 955) или 198 на 100000 населения (95% ДИ 178 - 220) [46].

Таким образом, ХБП оказывает серьезное влияние на состояние здоровья, являясь как прямой причиной глобальной заболеваемости и смертности, так и важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. ХБП, которую в значительной степени можно предотвратить или контролировать, заслуживает большего внимания в рациональном здравоохранении.

- У лиц с отсутствием признаков дисфункции почек мы рекомендуем проведение первичной профилактики ХБП, направленной на устранение или минимизацию факторов риска развития ХБП [1, 2, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Основой первичной профилактики ХБП является прекращение или минимизация воздействия известных факторов риска. Подходы к первичной профилактике ХБП неотделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска (см. раздел 1.2). Практической основой первичной профилактики ХБП является диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю факторов риска в соответствии с принципами медицины, основанной на доказательствах, и контроль за их выполнением.

- У лиц с отсутствием признаков дисфункции почек и наличием факторов риска развития ХБП мы рекомендуем отказ от табакокурения, контроль или коррекцию избыточной массы тела для первичной профилактики ХБП [9, 715 - 718].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- У лиц без ХБП мы рекомендуем поддержание физической активности для первичной профилактики ХБП [719, 720].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Известно, что низкая физическая активность ассоциирована со смертностью в популяции. В ряде проспективных популяционных исследований также показана четкая обратная связь между физической активностью, заболеваемостью ХБП и функцией почек.

- Лицам без ХБП мы рекомендуем придерживаться здорового питания для первичной профилактики дисфункции почек [721].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МА когортных исследований здорового питания и заболеваемости ХБП (18 проспективных когортных исследований с участием 630108 взрослых со средним периодом наблюдения 10,4 +/- 7,4 года) показал, что здоровый пищевой рацион (более высокое потребление овощей, фруктов, бобовых, орехов, цельного зерна, рыбы и нежирных молочных продуктов, а также меньшее потребление красного и обработанного мяса, Na и подслащенных напитков) связан с уменьшением заболеваемости ХБП и альбуминурией.

- У пациентов с СД для предотвращения диабетического поражения почек мы рекомендуем настойчиво стремиться к достижению целевого уровня гликированного гемоглобина <= 7,0%, максимально индивидуализируя лечение и избегая гипогликемии [17, 722, 723].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Доказательная база для рекомендации получена в исследованиях СД 2 типа.

- У пациентов с СД 2 типа с наличием или отсутствием АГ для предотвращения диабетического поражения почек мы рекомендуем проводить терапию препаратами, блокирующими РАС [724].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: МА шести РКИ больных СД 2 типа и отсутствием поражения почек по оценке альбуминурии (n = 16 921) показал, что лечение иАПФ или БРА превосходит плацебо в отношении профилактики развития клинически значимой альбуминурии (ОР 0,84; 95% ДИ 0,79 - 0,88; p < 0,001). Лечение иАПФ или БРА также показало тенденцию к снижению смертности от всех причин (p = 0,07).

- Мы рекомендуем расценивать всех пациентов с ХБП как имеющих повышенный риск развития ОПП в целях планирования соответствующих мероприятий по первичной профилактике ОПП [150].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Рекомендация, основанная на крупном МА (n = 1285045), направлена на то, чтобы врачи всех специальностей при ведении пациентов с ХБП на фоне интеркуррентных заболеваний, или при проведении исследований, лечебных процедур, или необходимой в связи с этим фармакотерапии, сопровождающихся повышенным риском ОПП, осуществляли меры ее первичной профилактики.

- С целью снижения риска развития контраст-индуцированного ОПП у всех пациентов с ХБП, которым необходимо проводить исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, мы рекомендуем применять изоосмолярные или низкоосмолярные рентгеноконстрастные препараты с наилучшим профилем почечной безопасности и проводить превентивное лечение [151 - 154].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Рекомендация основана на нескольких МА РКИ, показавших, что изоосмолярный рентгеноконтрастный препарат йодиксанол, в целом, имеет более низкий риск ОПП и сердечно-сосудистых событий. В этом плане также продемонстрирована гетерогенность низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов, не все из которых ассоциированы с риском ОПП. Так, показано снижение риска ОПП при сравнении йодиксанола с йогексолом**, но не было различий при сравнении с йопамидолом, йопромидом** или йоверсолом**. Вероятно, йомепрол**, йопамидол и йоверсол** являются контрастными веществами с профилем безопасности для почек аналогичным йодиксанолу. Следует учитывать, что кроме ХБП, риски ОПП возрастают с увеличением возраста, наличием СД, злокачественных новообразований, сердечной недостаточности, при применением НПВП, гипогидратации.

- С целью снижения риска развития контраст-индуцированного ОПП у пациентов с ХБП С3 - С5, которым необходимо проводить исследования с внутрисосудистым введением йодсодержащих рентгеноконтрастных препаратов, мы рекомендуем проводить гидратацию растворами натрия хлорида** 0,9% до и после процедуры, а также назначать высокие дозы ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы [155 - 161].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Следует подчеркнуть, что снижение риска ОПП у пациентов с ХБП показано только для более высоких доз ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (#симвастатин**, от 40 до 80 мг; #розувастатин, от 20 до 40 мг; #аторвастатин**, от 40 до 80 мг). Прием препарата следует осуществлять за 2 - 12 часов до исследования. Эффективность и безопасность приема препаратов подтверждена в цитируемых МА [155 - 160], а также в отдельных РКИ [725 - 728]. #Аторвастатин** может быть более эффективнее других препаратов из этой группы.

При контрастных исследованиях по кардиоваскулярным показаниям у пациентов с ХБП могут быть эффективны и другие подходы - использование сосудорасширяющих средств, таких как простагландины, метилксантины и триметазидин, а также управляемая гидратация под контролем конечного диастолического давления левого желудочка у пожилых пациентов ХБП С3 - С5 с другими факторами риска [729].

- Мы рекомендуем своевременное обращение к врачу-нефрологу пациентам с ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² и/или альбуминурией/протеинурией A3 - A4, в целях диагностики, определения тактики ведения, улучшения прогноза [416, 730, 731].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

- Мы рекомендуем регулярное медицинское наблюдение с участием врача-нефролога пациентам с ХБП, частота которого определяется тяжестью ХБП (стадией и градацией альбуминурии) [416].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Обе рекомендации базируются на нескольких МА обсервационных исследований, которые показали отчетливую связь раннего (своевременного) обращения пациентов с ХБП к врачу-нефрологу и специализированного наблюдения с улучшением пациент-ориентированных исходов и снижением затрат бюджета. Эти данные, позволяющие, оценивать уровень их доказательности, находятся в полном соответствии с результатами наблюдений в реальной клинической практике (см. также табл. 26).

Таблица 26. Ориентировочная частота обследований пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии и индекса альбуминурии

Примечание. ^а - при необходимости - чаще; ^б - обязательна постановка на учет в диализном центре.

- Мы рекомендуем регулярное наблюдение пациентов с ХБП С3б - С5 врачом-нефрологом с целью своевременной подготовки к ЗПТ, улучшения отдаленных исходов и достижения медико-экономического эффекта [416, 732].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Два последовательно проведенных МА, последний с включением > 60000 проспективных наблюдений, убедительно продемонстрировали, что раннее обращение к врачу-нефрологу связано со снижением смертности и госпитализаций за счет адекватной подготовки к проведению диализа.

- Мы рекомендуем определение и регистрацию в медицинской документации текущей стадией ХБП и градации протеинурии/альбуминурии при каждом визите к врачу-нефрологу или другому специалисту, наблюдающему пациента с ХБП, для оценки темпов прогрессирования болезни и улучшения статистической отчетности [2, 73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: По экспертному мнению, такой подход, позволяет, по мере накопления данных о течении ХБП, более точно оценивать темпы ее прогрессирования и планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий, а также прогнозировать потребность в ЗПТ и улучшать статистическую отчетность.