3.1. Консервативная терапия

- Всем пациентам с эмфиземой легких рекомендуется отказ от курения [61, 62].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- При отсутствии противопоказаний для поддержки усилий по прекращению курения рекомендуется назначать препараты, применяемые при никотиновой зависимости [63 - 67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1)

Комментарии: Фармакотерапия эффективно поддерживает усилия по прекращению курения. К препаратам первой линии для лечения табачной зависимости относятся варениклин, никотин, в том числе в форме трансдермальной терапевтической системы.

- У пациентов с эмфиземой легких, обусловленной ХОБЛ и/или дефицитом А1АТ, рекомендуется использовать длительного действия антихолинергические средства (ДДАХ), селективные бета2-адреномиметики (ДДБА), ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС) или комбинации перечисленных препаратов (ДДБА/ДДАХ, ДДБА/ДДАХ/ИГКС) по стандартным показаниям [2, 9, 53].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Лечение ХОБЛ проводится в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению данного заболевания.

- Для лечения обострений ХОБЛ на фоне дефицита А1АТ рекомендуется увеличение доз препаратов для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей в форме ингаляций, назначение коротких курсов глюкокортикоидов (H02AB), при изменении свойств мокроты - раннее использование антибактериальных препараты системного действия, а также проведение оксигенотерапии при заболеваниях легких, неинвазивной искусственной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких при наличии показаний [1, 9, 23].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии. Обострения ХОБЛ, особенно с признаками бактериальной инфекции, у пациентов с дефицитом А1АТ характеризуются избыточной эластазной активностью, в связи с чем активное лечение должно быть назначено как можно раньше.

Заместительная терапия

На сегодняшний день единственным доступным специфическим средством лечения эмфиземы легких, обусловленной дефицитом А1АТ, является внутривенная заместительная терапия альфа1-протеиназы ингибитором (человеческим), полученным из пула донорской плазмы.

Заместительная терапия эффективно снижает ежегодную потерю легочной ткани, о чем свидетельствует оценка показателей рентгеноденситометрии в динамике [68 - 72]. Есть также данные, подтверждающие уменьшение скорости снижения ОФВ1 в год и статистически значимое увеличение продолжительности жизни при проведении заместительной терапии [60, 70, 72 - 75]. Согласно ряду исследований, заместительная терапия способствует снижению частоты и уменьшению тяжести обострений ХОБЛ при дефиците А1АТ, а также улучшению качества жизни пациентов, однако доказательной базы пока недостаточно [76 - 78].

- Внутривенная заместительная терапия альфа1-протеиназы ингибитором (человеческим) рекомендуется в дозе 60 мг/кг еженедельно лицам с дефицитом А1АТ фенотипов PiZZ, PiZNull (PiZ(-)), PiNullNull (Pi(-)(-)) либо #с редкими дефицитными вариантами с концентрацией А1АТ меньше 0,8 г/л (11 мкмоль/л) старше 18 лет, наличием клинических проявлений со стороны органов дыхания и ОФВ₁ 30 - 65% от должного [9, 23, 73, 78, 79, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Заместительная терапия направлена на достижение и поддержание концентрации А1АТ выше порога безопасности - 0,8 г/л. Устранение дефицита не может восстановить поврежденные структуры легкого, но может предотвратить дальнейшее повреждение легочной ткани и стабилизировать состояние пациента [79,81].

- У пациентов с дефицитом А1АТ и ОФВ₁ < 30% рекомендуется выполнить внутривенную заместительную терапию [82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. В качестве аргументов за проведение заместительной терапии выступает потенциальная возможность уменьшить смертность, замедлить прогрессирование заболевания. Однако доказательной базы для проведения заместительной терапии у данной категории пациентов недостаточно.

- У пациентов с дефицитом А1АТ с ОФВ1 > 65% решение относительно проведения заместительной терапии рекомендуется принимать в индивидуальном порядке, с учетом потенциальной возможности замедлить прогрессирование заболевания и в то же время высокой стоимости терапии и отсутствием доказательной базы для данной категории больных [82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Профилактическое применение аугментационной терапии нецелесообразно, поскольку не у всех пациентов с тяжелым дефицитом А1АТ развивается эмфизема легких.

При принятии решения относительно проведения заместительной терапии у этих пациентов следует учитывать такие факторы, как возраст, быстрое снижение ОФВ1, снижение диффузионной способности легких и прогрессирование эмфиземы по данным компьютерной томографии органов грудной полости. Пациент должен быть направлен в референсный центр для оценки целесообразности и возможности проведения заместительной терапии.

- Некурящие пациенты старше 18 лет с дефицитом А1АТ фенотипов Pi*ZZ, Pi*ZNull, Pi*NullNull, либо с редкими дефицитными вариантами при наличии респираторных симптомов, уровне А1АТ < 11 мкмоль/л, ОФВ1 в пределах 30 - 65% рекомендуется направить в референсный центр для обсуждения вопроса заместительной терапии [81, 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

- Внутривенная заместительная терапия не рекомендуется пациентам с ХОБЛ с гетерозиготным генотипом дефицита А1АТ [81, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии. Роль заместительной терапии у данных пациентов в настоящее время не ясна.

- Взрослым пациентам с дефицитом А1АТ, определяемым как имеющие генотип, связанный с тяжелым дефицитом AAT (PI*ZZ, PI*Z(null), PI(null)(null), PI*SZ или другой аллель "риска"), и имеющие сывороточные уровни AAT < 11 мкМ на момент постановки диагноза при проведении заместительной терапии рекомендуется внутривенное введение #альфа1-протеиназы ингибитора (человеческого) 1 раз в неделю в дозе 60 мг/кг [9, 84].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии. Большинство исследований, сравнивавших эффективность разных схем терапии, выявили преимущества еженедельного введения препарата. Показано, что эта схема позволяет поддерживать уровень А1АТ выше порога безопасности на всем интервале между введениями и повышает уровень антиэластазной активности.

Определение активности А1АТ- в крови с целью подбора дозы заместительной терапии не рекомендуется.

Заместительная терапия, как правило, хорошо переносится. Побочные реакции обычно относительно легкие и купируются самостоятельно. Наиболее часто встречаются небольшая лихорадка и озноб, крапивница, тошнота и рвота, слабость, головокружение. Анафилаксия описана, но встречается крайне редко. Случаев парентерального заражения вирусным гепатитом и ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) и летальных исходов не зафиксировано [71, 75, 85 - 88].

- Пациентам с эмфиземой легких и хронической дыхательной недостаточностью рекомендуется проведение длительной оксигенотерапии по стандартным показаниям (показания см. табл. 3) [53, 89].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Таблица 3. Показания к назначению длительной оксигенотерапии (ДКТ)

Комментарии. Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, рекомендуется оценивать только во время стабильного состояния больных, т.е. через 3 - 4 недели после обострения ХОБЛ [90].