III. Споры, возникающие между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь

15. Страховая медицинская организация не наделена правом по корректировке (перераспределению) объемов предоставления медицинской помощи, предусмотренных для медицинской организации, и не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии.

В рамках исполнения договора на оказание и оплату услуг медицинской помощи по ОМС медицинская организация предъявила страховой медицинской организации счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по ОМС.

По результатам проведенного медико-экономического контроля данных счетов страховой медицинской организацией принято решение об оплате указанных счетов не в полном объеме в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Не согласившись с указанным решением страховой медицинской организации, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о взыскании задолженности по договору.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, заявленное требование удовлетворено.

Верховный Суд Российской Федерации отменил принятые судебные акты и отказал медицинской организации в удовлетворении ее требования в связи со следующим.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 121 Правил ОМС оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Исходя из содержания приведенных норм оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, не предусмотрена.

Таким образом, и Закон об ОМС, и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, детализирующие порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывают страховые медицинские организации осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38, пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях относится к обязанностям страховой медицинской организации.

По Закону об ОМС такой контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40).

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях в том числе проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии (пункт 11 Порядка проведения контроля).

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) согласно подпункту 1 пункта 75 Порядка проведения контроля являются неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, отказ страховой медицинской организации в оплате оказанной медицинской помощи в полном объеме произведен по результатам медико-экономического контроля и по указанному правовому основанию.

Кроме того, принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии.

Таким образом, правовых оснований для удовлетворения требований медицинской организации о взыскании задолженности по договору не имелось.

16. По общему правилу в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, предусмотренного решением Комиссии, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи перераспределен не был.

Между медицинской организацией и страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

С марта по июль 2019 г. медицинская организация оказала медицинскую помощь сверх установленных объемов в связи с возросшей потребностью проведения диагностики застрахованных лиц.

Медицинская организация направила страховой медицинской организации дополнительные счета и реестры счетов за указанные медицинские услуги, которые были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи и нарушения сроков предоставления счетов.

Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о взыскании денежных средств в счет оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Решением суда первой инстанции требования медицинской организации удовлетворены.

Судом апелляционной инстанции решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении заявления отказано.

Суд кассационной инстанции не согласился с выводами суда апелляционной инстанции и оставил в силе решение суда первой инстанции.

Верховный Суд Российской Федерации поддержал подход суда апелляционной инстанции, обратив внимание на следующее.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

К нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии (пункт 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи).

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС сторонами этого договора.

Поскольку медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли контроль в территориальном фонде, а медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, то у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

17. Медицинская организация может получить оплату за оказанные медицинские услуги сверх установленных объемов ее предоставления по ОМС в случае оказания таких услуг в экстренной форме.

Пример 1. Медицинская организация обратилась в суд с требованием о взыскании со страховой медицинской организации денежных средств в счет оплаты медицинской помощи, оказанной в экстренной форме. К участию в деле в качестве лица, не заявляющего самостоятельные требования, привлечена Комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

Медицинская организация полагала, что поскольку оказанная медицинская помощь (диагноз - острый тонзиллит) является экстренной, при которой невозможно перенаправить пациента в другие медицинские организации либо установить очередность, а отказ в ее оказании не допускается, то оказанная помощь даже при превышении объемов финансового обеспечения подлежит оплате.

Удовлетворяя заявленные требования, суд исходил из следующего.

Пунктом 121 Правил ОМС предусмотрено, что оплата медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, и в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи.

Согласно пункту 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Формами оказания медицинской помощи являются: экстренная, неотложная и плановая (часть 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В силу пункта 1 части 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан экстренной является помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается (часть 2 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Таким образом, медицинская помощь по ОМС может оказываться медицинской организацией как в момент обращения (безотлагательно), так и в плановом порядке (по очереди).

Согласно Стандарту специализированной медицинской помощи при остром тонзиллите, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 1505н <2>, формой оказания медицинской помощи пациентам с таким диагнозом является экстренная форма.

--------------------------------

<2> В редакции, действовавшей на день возникновения спорных правоотношений.

Приведенные нормы свидетельствуют о том, что оказанная медицинской организацией медицинская помощь не могла быть отложена (оказана в порядке очередности), перенесена на другой период (месяц) в пределах доведенных объемов в соответствии с решением Комиссии, так как не являлась плановой.

Оказание медицинской помощи с превышением выделенных лимитов по ОМС в данном случае было для медицинской организации вынужденным, а потому оно не может влечь последствий, предусмотренных пунктом 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Кроме того, судом установлено, что медицинская организация обращалась в Комиссию с заявлением на увеличение объемов медицинской помощи по профилю "оториноларингология", мотивировав ее тем, что она включена в перечень медицинских организаций, оказывающих экстренную специализированную медицинскую помощь пациентам с острым тонзиллитом. Однако Комиссия ошибочно спрогнозировала отсутствие оснований для увеличения объемов медицинской помощи в отношении медицинской организации.

Таким образом, медицинская организация, анализируя складывающуюся динамику оказания медицинской помощи по профилю "оториноларингология", своевременно предпринимала меры к увеличению предоставленных ей объемов оказания медицинской помощи, распределяемых Комиссией, то есть действовала добросовестно.

При этом само по себе необжалование со стороны медицинской организации отказного решения Комиссии не препятствует ей реализовать право на получение оплаты за оказанную медицинскую помощь, поскольку в данном случае медицинская помощь оказывалась в экстренной форме, отказ в предоставлении которой не допускается.

С учетом изложенного требования медицинской организации подлежали удовлетворению.

Пример 2. Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о взыскании со страховой медицинской организации денежных средств в счет оплаты медицинской помощи, оказанной сверх объема ее предоставления.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд исходил из того, что медицинская помощь оказана в плановой форме, доказательств оказания медицинской помощи в экстренной форме не представлено, медицинская организация не обращалась с заявлением в Комиссию на увеличение объемов медицинской помощи.

Плановая медицинская помощь оказывается при заболеваниях, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью (пункт 3 части 4 статьи 32 Закона об основах охраны здоровья граждан). Плановая медицинская помощь оказывается в порядке очередности, что соответствует федеральной программе и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 1 части 2 статьи 79 Закона об основах охраны здоровья граждан, медицинская организация, участвующая в реализации федеральной программы, обязана предоставлять пациентам информацию о порядке, об объеме и условиях оказания медицинской помощи в соответствии с федеральной программой.

Таким образом, в отсутствие объемов финансового обеспечения оказания гражданам медицинской помощи (конкретных медицинских услуг) по программе ОМС медицинская организация была обязана проинформировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

С учетом изложенного страховая медицинская организация правомерно отказала медицинской организации в оплате счетов медицинской помощи, оказанной сверх объема ее предоставления.

18. Превышение медицинской организацией в отдельном месяце объемов медицинской помощи не исключает оплату оказанных медицинских услуг при соблюдении ею годовых лимитов финансирования, установленных территориальной программой ОМС и распределенных Комиссией между медицинскими организациями.

Между медицинской организацией и страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

За оказанные в период с февраля по декабрь 2018 г. услуги медицинская организация предъявляла страховой медицинской организации реестры и счета.

Каждый месяц страховая медицинская организация проводила контроль счетов: часть страховых случаев не принимала и не оплачивала со ссылкой на превышение плановых объемов в отдельных месяцах, но не за год.

Ссылаясь на истечение сроков, установленных договором для оплаты оказанных медицинских услуг, на неисполнение страховой медицинской организацией обязательств по оплате, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о взыскании со страховой медицинской организации соответствующей суммы задолженности.

Суд первой инстанции пришел к выводу, что медицинская организация оказывала медицинскую помощь за пределами установленных лимитов, и в удовлетворении требования отказал.

Суд апелляционной инстанции, с которым согласился суд кассационной инстанции, отменил решение суда первой инстанции, требование медицинской организации о взыскании задолженности удовлетворил, поскольку годовой лимит финансирования медико-санитарной части в данном случае не превышен, соответственно, отказ страховой медицинской организации оплатить стоимость оказанных медицинской организацией медицинских услуг в пределах установленных для нее годовых объемов является неправомерным.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

С учетом положений пункта 130 Правил ОМС страховая медицинская организация должна ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, а при превышении планового месячного объема, уменьшать сумму финансирования медицинской организации на следующий месяц, но в пределах годового объема финансовых средств, установленного решением Комиссии на соответствующий год.

Таким образом, само по себе превышение медицинской организацией в отдельном месяце объемов оказанной медицинской помощи при соблюдении годовых лимитов финансирования, установленных территориальной программой ОМС и распределенных Комиссией по разработке территориальной программы ОМС между медицинскими организациями, не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

19. Основанием для взыскания с медицинской организации денежных средств (аванса), полученных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, является невыполнение объемов медицинской помощи.

Пример 1. В декабре 2021 г. между территориальным фондом, страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2022 г.

На оплату указанной медицинской помощи страховой медицинской организацией в адрес медицинской организации направлены целевые средства, в том числе в виде авансирования. Часть аванса направлена в качестве средств опережающего авансирования.

По окончании 2022 г. выявлена задолженность медицинской организации по средствам авансирования медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Направленная в адрес медицинской организации претензия с требованием возврата целевых денежных средств (аванса) осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения страховой медицинской организации в суд с соответствующим заявлением.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требование страховой медицинской организации удовлетворено.

Согласно положениям пункта 130 Правил ОМС в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного страховой медицинской организацией в медицинскую организацию, над размером счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, указанные средства подлежат возврату в территориальный фонд в последующие месяцы текущего года при возврате медицинской организацией средств в страховую медицинскую организацию, или на сумму указанного превышения страховой медицинской организацией уменьшается сумма аванса (окончательного расчета), представляемого страховой медицинской организацией в следующие периоды, и указанные средства учитываются страховой медицинской организацией при оплате медицинской помощи, оказанной медицинской организацией в следующем периоде.

Условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрено, что при расторжении (прекращении) договора стороны производят окончательный расчет в течение двадцати рабочих дней со дня прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт.

Согласно абзацу первому статьи 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства, одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом (пункт 1 статьи 310 ГК РФ).

Суды установили, что расчеты между страховой медицинской организацией и медицинской организацией за 2022 г. не завершены по причине неисполнения медицинской организацией своих обязательств. У медицинской организации имеется задолженность по средствам авансирования медицинской помощи, не обеспеченным выставленными счетами на оплату медицинской помощи с учетом контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заявленная страховой медицинской организацией сумма задолженности подтверждается подписанным сторонами актом сверки за 2022 г. В то же время доказательств использования всех денежных средств (аванса) по целевому назначению медицинской организацией не представлено.

Таким образом, основанием для взыскания с медицинской организации денежных средств (аванса), полученных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, является невыполнение объемов медицинской помощи, подтвержденное счетами на их оплату, что свидетельствует о доказанности заявленных страховой медицинской организацией требований.

Пример 2. Не использованные за отчетный период медицинской организацией денежные средства ОМС были квалифицированы судом как неосновательное обогащение.

Страховая медицинская организация обратилась в суд с заявлением о взыскании с медицинской организации не израсходованных в течение отчетного периода денежных средств ОМС.

Удовлетворяя заявленное требование, суд исходил из следующего.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь (пункт 1 части 2, часть 2.1 статьи 39 Закона об ОМС).

Согласно пункту 1 статьи 1102 ГК РФ лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 ГК РФ.

Пунктом 2 этой же статьи предусмотрено, что обязанность возвратить неосновательное обогащение возникает независимо от того, явилось ли неосновательное обогащение результатом поведения приобретателя имущества, самого потерпевшего, третьих лиц или произошло помимо их воли.

В силу подпункта 4 статьи 1109 ГК РФ не подлежат возврату в качестве неосновательного обогащения денежные суммы и иное имущество, предоставленные во исполнение несуществующего обязательства, если приобретатель докажет, что лицо, требующее возврата имущества, знало об отсутствии обязательства либо предоставило имущество в целях благотворительности.

Поскольку медицинская организация доказательств оказания медицинских услуг на спорную сумму не представила, указанная сумма подлежит возврату в качестве неосновательного обогащения.