V. Ответственность участников ОМС

22. Начисление пени в случае несвоевременного возврата медицинской организацией использованных не по целевому назначению средств ОМС осуществляется по истечении 10 рабочих дней со дня предъявления к ней территориальным фондом соответствующего требования.

Территориальным фондом проведена плановая проверка использования медицинской организацией средств, направленных на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС, в ходе которой установлено нецелевое использование средств в связи с выплатой заработной платы работникам по должностям провизор и фармацевт, деятельность которых не относится к медицинской.

По результатам ее проведения территориальным фондом составлен акт проверки об использовании медицинской организацией средств ОМС не по целевому назначению, содержащий требование о возврате указанных средств территориальному фонду и об уплате штрафа в соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, а также о начислении пени.

Неисполнение медицинской организацией изложенных в акте требований послужило основанием для обращения территориального фонда с соответствующим заявлением в суд.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требования территориального фонда удовлетворены, с медицинской организации в пользу территориального фонда взысканы средства ОМС, использованные не по целевому назначению, а также штраф и пени.

Судебные инстанции проверили довод медицинской организации о том, что акт проверки нарушает права медицинской организации, поскольку она полагала, что требование о возврате средств, использованных не по целевому назначению, должно направляться медицинской организации отдельно после проведения проверки.

Не согласившись с доводами медицинской организации, суды обратили внимание на следующее.

В силу пункта 8.18 Типового положения, утвержденного приказом N 524н, территориальный фонд предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, использованных не по целевому назначению.

При наличии фактов нецелевого использования средств ОМС, выявленных в ходе проверки, в итоговую часть акта включается обобщенная информация о направлениях и суммах нецелевого использования средств ОМС с требованием о возврате медицинской организацией средств ОМС, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа (абзац второй пункта 42.3 Порядка контроля за использованием средств ОМС). Таким образом, территориальный фонд наделен правом включить указанное требование о возврате средств в акт проверки.

Согласно части 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Таким образом, пени начисляются по истечении 10 рабочих дней со дня предъявления к медицинской организации территориальным фондом соответствующего требования, то есть по истечении установленного законом срока для добровольного исполнения обязательства перед территориальным фондом.

На основании изложенного суды пришли к выводу об обоснованности включения территориальным фондом в заключительную часть акта проверки требования о возврате средств ОМС, использованных не по целевому назначению, а также штрафа и пени, начисляемых по истечении 10 рабочих дней со дня предъявления к медицинской организации территориальным фондом соответствующего требования.

23. Суд вправе снизить размер пеней, предъявленных территориальным фондом к взысканию с медицинской организации за использование средств ОМС не по целевому назначению, с учетом характера совершенного правонарушения и явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства.

В ходе плановой проверки медицинской организации на предмет использования целевых средств территориальным фондом выявлено использование средств ОМС не по целевому назначению, о чем составлен соответствующий акт проверки.

Неисполнение медицинской организацией требования о возврате средств ОМС, использованных не по целевому назначению, явилось основанием для обращения территориального фонда в суд с заявлением о взыскании денежных средств ОМС в размере 5 735 492 руб., использованных не по целевому назначению, и пеней в размере 2 379 612 руб.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требование территориального фонда удовлетворены частично, сумма пеней снижена до 500 000 руб., в удовлетворении остальной части требований отказано ввиду следующего.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.

Установленная данной нормой ответственность является договорной, в связи с чем к отношениям сторон, связанным с уплатой пеней, применимы положения ГК РФ о неустойке.

В силу положений пункта 1 статьи 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе ее уменьшить.

Согласно пункту 75 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования. Доказательствами обоснованности размера неустойки могут служить, в частности, данные о среднем размере платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями лицам, осуществляющим предпринимательскую деятельность, а также о показателях инфляции за соответствующий период.

С учетом статуса медицинской организации как социально значимого объекта, характера и обстоятельств выявления совершенного правонарушения, степени вины медицинской организации, а также исходя из принципов справедливости и соразмерности ответственности допущенному нарушению, суды пришли к выводу о необходимости снижения размера пеней, подлежащих взысканию с медицинской организации.

24. Применение территориальным фондом к страховой медицинской организации штрафных санкций за непредъявление регрессных исков может быть признано правомерным только при наличии доказательств, свидетельствующих об осведомленности страховой медицинской организации об обстоятельствах, влекущих предъявление регрессных исков, и уклонении от их предъявления.

Пример 1. Между территориальным фондом и страховой медицинской организацией заключен договор о финансовом обеспечении ОМС, которым предусмотрено, что страховая медицинская организация на основании положений статьи 31 Закона об ОМС обязуется принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица. По условиям договора ответственность страховой медицинской организации за непредъявление исков по возмещению указанных расходов (регрессных исков) при наличии у нее информации, необходимой для их предъявления, установлена в виде уменьшения финансирования на размер выплаченной суммы.

Территориальным фондом проведена плановая комплексная проверка деятельности страховой медицинской организации, в ходе которой выявлено непредъявление регрессных исков на общую сумму 2 179 181,37 руб., в связи с чем финансирование страховой медицинской организации уменьшено на указанную сумму.

Не согласившись с выводами территориального фонда, страховая медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании недействительным акта проверки в части признания незаконным факта непредъявления регрессных исков, поскольку страховая медицинская организация не располагала информацией, необходимой для их предъявления.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требование страховой медицинской организации удовлетворено ввиду следующего.

Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом ОМС на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2 статьи 31 Закона N 326-ФЗ).

Как установлено территориальным фондом при проведении проверки, иски по возмещению расходов в порядке регресса к причинителям вреда страховой медицинской организацией не предъявлялись. Указанные суммы взысканы с причинителей вреда по искам территориального фонда.

Привлекая страховую медицинскую организацию к ответственности в виде наложения финансовых санкций, территориальный фонд исходил из нарушения страховой медицинской организацией договорных обязательств, в соответствии с которыми страховая медицинская организация обязана принимать меры по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Вместе с тем из содержания договора следует, что страховая медицинская организация несет ответственность в случае непредъявления исков при наличии соответствующей информации у страховой медицинской организации.

Доказательства того, что страховая медицинская организация располагала информацией достаточной для подачи в суд заявлений о возмещении ущерба, в деле отсутствовали.

Получить такую информацию из соответствующих судебных актов, размещенных на сайтах судов, на чем настаивал территориальный фонд, не представлялось возможным ввиду ограниченного доступа к ней в соответствии с Федеральным законом от 22 декабря 2008 г. N 262-ФЗ "Об обеспечении доступа к информации о деятельности судов в Российской Федерации".

Согласно статье 7 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" операторы и иные лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Таким образом, доказательства объективной возможности исполнения страховой медицинской организацией обязанности, возложенной на нее договором, отсутствовали.

При этом предъявление регрессного иска со стороны прокуратуры или территориального фонда исключает возможность предъявления аналогичного иска со стороны страховой медицинской организации, поскольку возмещение расходов системы ОМС в двойном (или тройном) размере законодательством не предусмотрено.

Ввиду изложенного основания для привлечения страховой медицинской организации к ответственности за непредъявление исков по возмещению расходов на оказание медицинской помощи вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица (регрессных исков) в виде уменьшения финансирования на размер выплаченной суммы отсутствовали.

Пример 2. Уменьшение финансирования страховой медицинской организации ввиду непринятия мер по возмещению средств, затраченных на оказание медицинской помощи, повлекшей причинение вреда здоровью застрахованных лиц, выразившееся в непредъявлении регрессных исков, было признано судом обоснованным, поскольку страховая медицинская организация располагала информацией о причинении медицинской организацией вреда застрахованным лицам.

Суд установил, что территориальным фондом в адрес страховой медицинской организации направлялась информация правоохранительных органов о совершении противоправных действий, содержащая номер уголовного дела, ФИО лица, совершившего преступление, ФИО и дату рождения потерпевшего, период совершения преступления, наименование медицинской организации, в которой была оказана медицинская помощь.

25. По спорам, возникающим между территориальными фондами при реализации государственной политики в сфере ОМС, положения статьи 395 Гражданского кодекса Российской Федерации не применяются.

Медицинская организация Санкт-Петербурга, оказавшая медицинскую помощь пациентке, застрахованной в Вологодской области, выставила территориальному фонду Санкт-Петербурга счета за оказанные медицинские услуги, которые были оплачены.

Территориальный фонд Санкт-Петербурга направил счет территориальному фонду Вологодской области для возмещения средств в рамках межтерриториальных расчетов. Территориальный фонд Вологодской области отказал в оплате счета, указав на необходимость направления счета в Вологодский филиал страховой компании.

Не согласившись с отказом, территориальный фонд Санкт-Петербурга направил в адрес территориального фонда Вологодской области претензию с требованием уплаты денежных средств, неисполнение которой послужило основанием для обращения территориального фонда Санкт-Петербурга в суд с требованием о взыскании долга по оплате медицинской помощи и процентов за пользование чужими денежными средствами.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

Судебная коллегия Верховного Суда Российской Федерации отменила названные судебные акты в части взыскания с территориального фонда Вологодской области процентов за пользование чужими денежными средствами, указав на следующее.

В соответствии с пунктом 1 статьи 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Пунктом 3 статьи 2 ГК РФ предусмотрено, что к имущественным отношениям, основанным на административном или ином властном подчинении одной стороны другой, в том числе к налоговым и другим финансовым и административным отношениям, гражданское законодательство не применяется, если иное не предусмотрено законодательством.

Согласно положениям статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет в том числе управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных указанным федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда (часть 2); аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом (пункт 2 части 7); осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7).

Денежные средства ОМС являются федеральной собственностью, и территориальный фонд может только управлять государственными средствами ОМС, имеющими целевое назначение, а также осуществлять государственный контроль за поступлением и расходованием этих средств.

В рассматриваемом случае отсутствует неправомерное пользование денежными средствами территориального фонда Санкт-Петербурга со стороны территориального фонда Вологодской области.

Обязанность территориального фонда по месту страхования возместить территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи расходы по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках базовой программы ОМС лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, установлена не ГК РФ, а Законом N 326-ФЗ и правилами ОМС.

Правоотношения между территориальными фондами не являются по своей природе обязательственными правоотношениями, не носят гражданско-правового характера и возникли не в силу договорных отношений, а относятся, по сути, к финансовым и административным отношениям.

Таким образом, положения статьи 395 ГК РФ к спорным правоотношениям между территориальными фондами не применимы.

26. Результаты медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества оказанной медицинской помощи могут быть признаны достаточным основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (неоплаты) медицинской помощи.

Между медицинской организацией и страховой медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. В результате проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховой медицинской организацией выявлены нарушения, повлекшие применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (неоплаты) медицинской помощи.

Медицинская организация обратилась в суд с требованием к страховой медицинской организации о взыскании долга по оплате оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, а также неустойки, полагая, что финансовые санкции применены к ней незаконно, поскольку медицинские услуги оказаны надлежащим образом, а у страховой медицинской организации отсутствовали основания для проведения спорных экспертиз.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требование медицинской организации отклонено на основании следующего.

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона N 326-ФЗ осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля является обязанностью страховой медицинской организации.

Согласно части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из материалов дела, во исполнение установленной обязанности страховой медицинской организацией проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией, в результате которого в рамках проведения медико-экономической экспертизы, а также экспертизы качества медицинской помощи выявлены нарушения, указанные в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства, в том числе акты экспертиз (полученные и подписанные медицинской организацией с возражениями), приняв во внимание, что медицинская организация не представила доказательств, опровергающих выводы, сделанные по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи, не заявила ходатайство о назначении судебной экспертизы либо о привлечении к участию в деле специалиста, суды пришли к выводу об отсутствии сомнений в обоснованности результатов проведенных экспертиз.

С учетом изложенного результаты досудебных медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества оказанной медицинской помощи, оформленные соответствующими актами, являются надлежащим основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (неоплаты) медицинской помощи.