I. Споры, возникающие между территориальным фондом и медицинскими организациями

1. Наличие направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом, является одним из обязательных условий для оплаты специализированной медицинской помощи в плановой форме в рамках программы ОМС в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает данное лицо. Указанное правило не распространяется на оказание экстренной и (или) неотложной медицинской помощи.

Пример 1. Медицинская организация субъекта Российской Федерации в рамках базовой программы ОМС оказала медицинскую помощь лицу, застрахованному по программе ОМС в другом субъекте Российской Федерации, направив в территориальный фонд соответствующие сведения и учетные документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи.

Территориальный фонд оплату медицинской помощи, оказанной в спорный период, в полном объеме не произвел несмотря на то, что сроки оплаты наступили.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения медицинской организации в суд с заявлением о взыскании с территориального фонда суммы задолженности за оказанную медицинскую помощь.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требование медицинской организации удовлетворено.

Суды исходили из того, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, независимо от наличия прикрепления к этой медицинской организации, за оказанием первичной медико-санитарной помощи. Врач по результатам оказания такой медицинской помощи вправе выдать гражданину направление для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме при наличии медицинских показаний для ее оказания. В свою очередь, гражданин по указанному направлению вправе получить специализированную медицинскую помощь в плановой форме, в том числе за пределами субъекта Российской Федерации, в котором он проживает.

Отменяя принятые судебные акты, Верховный Суд Российской Федерации указал следующее.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона об основах охраны здоровья граждан при оказании гражданину медицинской помощи в рамках федеральной программы выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 12 Порядка, утвержденного приказом N 1342н, выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации.

Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункты 3 и 7 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 декабря 2020 г. N 1363н).

Следовательно, наличие направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком, утвержденным приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме застрахованным лицом как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

В рассматриваемом случае медицинская организация оказывала специализированную медицинскую помощь в плановой форме пациенту за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором он проживал, без направления лечащего врача выбранной застрахованным лицом медицинской организации.

При таких обстоятельствах специализированная медицинская помощь в плановой форме при самостоятельном обращении лица в медицинскую организацию не может быть оплачена за счет средств ОМС.

Пример 2. При рассмотрении требования медицинской организации к территориальному фонду о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным на территории разных субъектов Российской Федерации, суды указали, что при обращении в медицинскую организацию для оказания специализированной экстренной и (или) неотложной медицинской помощи обязанность застрахованных лиц иметь направление лечащего врача законодательством не предусмотрена (части 5 и 6 статьи 21, статья 35 Закона об основах охраны здоровья граждан, пункт 5 Порядка оказания скорой помощи).

В связи с этим суды пришли к выводу, что экстренная и (или) неотложная медицинская помощь, оказанная медицинской организацией гражданам, застрахованным на территории разных субъектов Российской Федерации, должна быть оплачена территориальным фондом в рамках программы ОМС.

2. При изменении Комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема предоставления медицинской помощи в порядке, установленном законодательством, подлежат изменению условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В январе 2021 г. между территориальным фондом, страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 г.

В феврале 2021 г. Комиссией по разработке территориальной программы ОМС принято решение об уменьшении для медицинской организации объемов медицинской помощи в рамках оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях. Территориальным фондом подготовлен и направлен в адрес медицинской организации проект дополнительного соглашения о внесении изменений в договор на основании указанного решения Комиссии.

Медицинская организация отказалась от подписания данного соглашения.

Территориальный фонд обратился в суд с заявлением к медицинской организации об обязании заключить дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 г.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, заявление территориального фонда удовлетворено.

Часть 10 статьи 36 Закона об ОМС предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между медицинскими организациями.

Пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии предусмотрено, что решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС являются обязательными для всех участников ОМС на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.

Кроме того, условие договора об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией объемов медицинской помощи полностью соответствует части 6 статьи 39 Закона об ОМС и пунктам 121, 122 Правил ОМС.

Решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов предоставления медицинской помощи и финансового обеспечения медицинской организацией не оспорено, является обязательным, объем медицинской помощи относится к существенным условиям договора, заключенного сторонами.

Поэтому при изменении объема предоставления медицинской помощи в порядке, установленном законодательством, подлежат изменению условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Учитывая изложенное у медицинской организации отсутствовали правовые основания для отказа от заключения дополнительного соглашения об уменьшении объемов медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 г.

3. Территориальный фонд не вправе уменьшить оплату медицинской помощи на основании решения Комиссии, если медицинская организация правомерно оказала медицинскую помощь в полном объеме до принятия такого решения.

Между территориальным фондом, страховой медицинской организацией и медицинской организацией заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в рамках которого медицинская организация в период с января по конец декабря 2021 г. оказала пациентам медицинские услуги в соответствии с территориальной программой ОМС.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС от 28 декабря 2021 г. для медицинской организации уменьшены объемы медицинской помощи на 2021 г.

Территориальный фонд направил в адрес медицинской организации дополнительное соглашение о внесении изменений в договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на основании решения Комиссии, однако получил отказ в его подписании в связи с тем, что медицинские услуги застрахованным лицам были оказаны до принятия Комиссией соответствующего решения.

Территориальный фонд обратился в суд с требованием об обязании медицинской организации заключить указанное дополнительное соглашение к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судом апелляционной инстанции, требование удовлетворено.

Рассматривая кассационную жалобу на указанные судебные акты, суд кассационной инстанции обратил внимание на следующее.

Решения, принимаемые Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации (пункт 20 Положения о деятельности Комиссии).

Согласно подпункту 3 пункта 4 Положения о деятельности Комиссии она распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой ОМС объемов предоставления медицинской помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Вместе с тем в силу статьи 4 Закона об ОМС одним из основных принципов осуществления ОМС является устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС (пункт 2).

Суд пришел к выводу, что необоснованное уменьшение объема медицинской помощи ухудшает экономическое положение медицинской организации. Решения Комиссии при корректировке объема предоставления медицинской помощи не должны противоречить положениям статьи 4 Закона N 326-ФЗ. Право Комиссии осуществлять перераспределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями не предусматривает возможности придавать решениям обратную силу при отсутствии указания на это в законе. Следствием иного подхода будет нарушение баланса интересов сторон, участвующих в данных правоотношениях.

Кроме того, на медицинскую организацию, которая, действуя добросовестно, оказала медицинские услуги застрахованным лицам в объемах, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 г., не могут быть возложены негативные последствия, связанные с последующей корректировкой Комиссией в меньшую сторону объемов таких услуг.

С учетом изложенного суд кассационной инстанции отменил обжалуемые судебные акты и отказал в удовлетворении заявленного требования.

4. Расходование медицинской организацией средств ОМС на оплату мероприятий, осуществление которых запланировано за счет средств нормированного страхового запаса, до поступления этих денежных средств на лицевой счет медицинской организации не противоречит законодательству при условии последующего восстановления средств нормированного страхового запаса на счете ОМС.

Планом мероприятий по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрена реализация мероприятия в виде приобретения станцией скорой помощи (далее - также медицинская организация) за счет средств нормированного страхового запаса медицинского оборудования в количестве двух штук.

Станцией скорой помощи по результатам аукциона заключен контракт на поставку указанного медицинского оборудования. Данная поставка была осуществлена на следующий день после заключения контракта. Оплата оборудования произведена станцией скорой помощи за счет средств ОМС 21 мая 2021 г.

Позднее станция скорой помощи представила в территориальный фонд проект соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по приобретению медицинского оборудования с приложением копий документов, подтверждающих выполнение условий использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, в том числе наличие у медицинской организации заключенного контракта на поставку медицинского оборудования. Соглашение было подписано территориальным фондом.

Средства нормированного страхового запаса на оплату заключенного контракта перечислены территориальным фондом в адрес медицинской организации 16 июня 2021 г.

По результатам проверки использования станцией скорой помощи средств нормированного страхового запаса территориальным фондом составлен акт, в котором установлено необоснованное получение медицинской организацией средств нормированного страхового запаса, неиспользование полученных средств на финансовое обеспечение мероприятий по приобретению медицинского оборудования.

Территориальный фонд пришел к выводу, что поскольку на дату заключения соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по приобретению медицинского оборудования заявленное к приобретению оборудование уже было получено и оплачено медицинской организацией, то потребность в оборудовании у медицинской организации отсутствовала.

В связи с выявленными нарушениями станции скорой помощи выдано предписание о возврате в течение 10 рабочих дней средств нормированного страхового запаса, об уплате за счет собственных средств в бюджет территориального фонда процентов за пользование необоснованно полученными средствами.

Не согласившись с вынесенным предписанием, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании его незаконным.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требования медицинской организации удовлетворены с учетом следующего.

Согласно абзацу третьему пункта 2 Правил N 273 средства нормированного страхового запаса территориального фонда предоставляются территориальным фондом медицинским организациям, участвующим в реализации территориальных программ ОМС, при соблюдении условий, предусмотренных указанными Правилами, на основании заключенного территориальным фондом с медицинской организацией договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на текущий финансовый год в соответствии со статьей 39 Закона N 326-ФЗ.

Подпунктом "б" пункта 8 Правил N 273 установлены обязательные условия использования медицинскими организациями средств финансового обеспечения нормированного страхового запаса по реализации мероприятий, связанных с приобретением медицинского оборудования.

Помимо общих условий, предусмотренных пунктом 8 Правил N 273, по каждому виду расходов, в том числе на приобретение медицинского оборудования, установлены дополнительные условия.

Так, в случае реализации медицинской организацией мероприятий по приобретению оборудования использование средств для финансового обеспечения мероприятий осуществляется при соблюдении следующего дополнительного условия: наличия у медицинской организации заключенного в соответствии с законодательством Российской Федерации контракта на поставку медицинского оборудования (подпункт "б" пункта 9 Правил N 273).

Суды указали, что ни Правила N 273, ни иные нормативные документы, регулирующие спорные отношения, не ставят возможность использования средств нормированного страхового запаса в зависимость от времени оплаты приобретенного оборудования. Условия о сроках направления медицинской организацией проекта соглашения о финансовом обеспечении мероприятий по приобретению медицинского оборудования в адрес территориального фонда и о необходимости направления проекта соглашения непосредственно до осуществления оплаты поставщику Правилами N 273 также не установлены.

Согласно представленным в материалы дела карточкам учета приобретенное по контракту оборудование введено в эксплуатацию, используется выездными бригадами скорой медицинской помощи, то есть применяется для целей осуществления медицинской организацией деятельности в рамках оказания скорой медицинской помощи по ОМС.

Соответственно, в данном случае оплата спорного оборудования ранее поступления денежных средств на лицевой счет медицинской организации и его оплата за счет средств ОМС с учетом последующего восстановления средств нормированного страхового запаса на счете ОМС не свидетельствует о наличии правовых оснований требовать возврата денежных средств, а также процентов по статье 395 ГК РФ.

5. Восстановление медицинской организацией средств ОМС, использованных не по целевому назначению, за счет иных предусмотренных законом источников до составления акта проверки территориального фонда само по себе не влечет привлечение медицинской организации к ответственности за нецелевое использование таких средств.

Пример 1. Территориальным фондом в отношении медицинской организации проведена плановая проверка использования средств ОМС за отчетный период, в ходе которой установлено, что медицинской организацией допущено нецелевое использование средств территориального фонда, о чем составлен соответствующий акт проверки.

Территориальным фондом в адрес медицинской организации выставлено требование, в соответствии с которым медицинской организации следует возвратить средства, использованные не по целевому назначению, в установленный срок, а также устранить причины, вследствие которых допущено нецелевое использование средств.

Полагая, что указанный акт проверки и выставленное требование нарушают ее права и законные интересы, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании их незаконными.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требование медицинской организации удовлетворено в связи со следующим.

В силу статьи 38 и пункта 1 статьи 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации принцип адресности и целевого характера бюджетных средств означает, что бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования; расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Согласно статье 21 Закона N 326-ФЗ средства ОМС формируются за счет различных источников, в том числе за счет средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС, а также за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации.

Частью 5 статьи 26 Закона об ОМС предусмотрено, что расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения: выполнения территориальных программ ОМС; ведения дела по ОМС страховыми медицинскими организациями; выполнения функций органа управления территориального фонда.

На основании части 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ медицинская организация обязана возвратить средства, использованные не по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Судами установлено, что в проверяемый период за счет средств территориального фонда медицинской организацией были проведены выплаты, источником финансирования которых должны были стать собственные средства медицинской организации. Указанный факт медицинской организацией не оспаривался.

Вместе с тем спорные денежные средства в течение отчетного периода (до составления оспариваемого акта и вынесения оспариваемого требования) были восстановлены медицинской организацией на счете средств ОМС в сумме, ранее списанной.

Суды пришли к выводу, что фактическое восстановление медицинской организацией на счете ОМС использованных не по целевому назначению денежных средств за счет иных предусмотренных законом источников до составления акта проверки территориального фонда не влечет необходимости перечисления медицинской организацией данных средств в бюджет территориального фонда. Иное означало бы изъятие денежных средств, принадлежащих медицинской организации, а не возврат их в соответствующий бюджет, то есть к медицинской организации применили бы штрафные санкции, не предусмотренные законодательством.

Суды сочли, что отказ в удовлетворении заявленных требований повлечет фактическое получение территориальным фондом спорных денежных средств в двойном размере, что является недопустимым.

С учетом изложенных обстоятельств суды признали оспариваемые акт проверки и требование территориального фонда незаконными.

Пример 2. Территориальный фонд обратился в суд с заявлением к медицинской организации о взыскании средств ОМС, использованных не по целевому назначению.

Суды первой, апелляционной и кассационной инстанций отказали территориальному фонду в удовлетворении его требований, установив, что в целях устранения выявленного фондом нарушения медицинская организация восстановила на собственном лицевом счете средства ОМС, ранее использованные не по целевому назначению. Суды указали, что самостоятельное восстановление медицинской организацией на лицевом счете средств ОМС, использованных не по целевому назначению, означает дальнейшее использование медицинской организацией восстановленных средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы ОМС, то есть по целевому назначению.

Верховный Суд Российской Федерации, рассматривая кассационную жалобу территориального фонда, обратил внимание, что спорные средства ОМС были использованы медицинской организацией не по целевому назначению в период 2018 - 2020 гг., в то время как медицинская организация восстановила эти средства на собственном счете ОМС только 27 октября 2022 г., то есть после проведения фондом проверки, выявления допущенного медицинской организацией нарушения и составления соответствующего акта, что свидетельствует о недобросовестности поведения медицинской организации и влечет ее обязанность по возврату в бюджет фонда средств ОМС, использованных не по целевому назначению.

С учетом изложенного Верховный Суд Российской Федерации отменил принятые судебные акты нижестоящих судов.

6. Вопрос о целевом характере средств, расходуемых на оплату труда работников, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, разрешается судом с учетом фактических обстоятельств конкретного дела.

Пример 1. По результатам проведенной территориальным фондом проверки использования медицинской организацией средств ОМС в 2021 - 2022 гг. выявлены неправомерно произведенные расходы за счет средств ОМС, в частности выплачена заработная плата врачу-диетологу, не оказывающему, по мнению территориального фонда, медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС.

По итогам проверки составлен акт и вынесено представление, согласно которому медицинской организации необходимо возвратить в доход территориального фонда суммы нецелевых выплат.

Не согласившись с указанным представлением, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании его незаконным.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, заявленное требование удовлетворено.

В силу положений Закона об ОМС целевым признается использование медицинской организацией средств ОМС в соответствии с программами ОМС (пункт 5 части 2 статьи 20).

В части 7 статьи 35 Закона об ОМС предусмотрено, что структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе расходы на заработную плату и начисления на оплату труда.

Согласно пункту 192, подпункту 1 пункта 193 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в том числе затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. N 330 в целях реализации концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации утверждены Положение о деятельности врача-диетолога и Инструкция.

Согласно пунктам 1 - 3 Положения о деятельности врача-диетолога на должность врача-диетолога назначается врач-специалист, имеющий подготовку по лечебному питанию и сертификат по специальности "диетология"; врач-диетолог отвечает за организацию лечебного питания и адекватное применение его во всех отделениях учреждений здравоохранения, а также руководит медицинскими сестрами диетическими, осуществляет контроль за работой пищеблока.

Как указано в Инструкции, организация лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог (абзацы первый и пятнадцатый).

Пунктом 2 Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "диетология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 920н, установлено, что медицинская помощь по профилю "диетология" оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи.

В силу части 6 статьи 35 Закона об ОМС за счет средств бюджета территориального фонда в рамках базовой программы ОМС гражданам (застрахованным лицам) оказывается первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в частности медицинская помощь при расстройстве питания и нарушении обмена веществ.

На основании изложенного суды пришли к выводу, что оказание медицинской помощи при расстройствах питания и нарушении обмена веществ входит в сферу деятельности врача-диетолога, финансируемой за счет средств ОМС. Медицинская организация правомерно начислила и выплатила заработную плату врачу-диетологу как медицинскому работнику, непосредственно оказывающему медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС, следовательно, указанные денежные средства использованы медицинской организацией по целевому назначению.

Пример 2. Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании незаконным акта плановой проверки территориального фонда в части выводов о нецелевом использовании средств ОМС, направленных на оплату консультаций врачей-специалистов, привлеченных для оказания медицинской помощи на основании договоров об оказании консультативных услуг.

Удовлетворяя требования медицинской организации, суд указал следующее.

В силу части 7 статьи 35 Закона об ОМС структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе расходы на заработную плату и начисления на оплату труда работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги).

Привлечение для консультаций врачей-специалистов, являющихся работниками иных медицинских организаций, осуществлялось медицинской организацией в соответствии с требованиями действующих обязательных стандартов и порядков оказания медицинской помощи по конкретным заболеваниям (в условиях отсутствия в штатном расписании медицинской организации необходимых врачей, нехватки в конкретный период времени штатных работников соответствующего профиля, в том числе в экстренных случаях).

Поскольку спорные затраты были непосредственно связаны с оказанием медицинской организацией медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС, такие затраты не могут быть признаны нецелевым расходованием средств ОМС.

Пример 3. Медицинская организация оспорила в суде акт проверки территориального фонда в части признания нецелевым использованием средств ОМС, выразившихся в оплате расходов на заработную плату провизора и фармацевта.

Отказывая в удовлетворении требований медицинской организации, суд обратил внимание на следующее.

Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи на соответствующий период предусмотрено, что тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы ОМС, устанавливаются в субъекте Российской Федерации тарифным соглашением.

Согласно территориальной программе государственных гарантий субъекта за счет средств бюджета этого субъекта Российской Федерации осуществляется финансирование иных услуг и мероприятий в сфере здравоохранения. При этом услуги, связанные с фармацевтической деятельностью, в данную программу не входят.

Функции по согласованию закупаемого ассортимента лекарственных препаратов по номенклатуре и количеству в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и перечнями лекарственных препаратов отнесены к должности врача - клинического фармаколога на основании Порядка оказания медицинской помощи по профилю "клиническая фармакология", утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 ноября 2012 г. N 575н (пункты 1, 6).

Исходя из изложенного финансирование услуг провизора и фармацевта может осуществляться за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации. Ввиду того, что в территориальную программу субъекта услуги, связанные с фармацевтической деятельностью, не включены, суды пришли к выводу о том, что медицинская организация использовала средства ОМС не по назначению.

Пример 4. Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании незаконным акта проверки территориального фонда, в соответствии с которым фонд признал нецелевым использованием средств ОМС выплату материальной помощи работникам.

Отказывая в удовлетворении требования медицинской организации, суд обратил внимание на то, что сам по себе факт наличия трудовых отношений между работодателем и его работниками не свидетельствует о том, что все выплаты, которые начисляются работникам, представляют собой оплату их труда.

Выплаты социального характера не входят в состав заработной платы по смыслу статьи 129 Трудового кодекса Российской Федерации, так как не зависят от квалификации работника, сложности, количества, качества и условий выполняемой работы. Такая материальная помощь является дополнительной социальной гарантией работнику, следовательно, она не входит в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, предусмотренную частью 7 статьи 35 Закона об ОМС, базовой и территориальной программами ОМС.

В связи с изложенным суд пришел к выводу, что выплаты материальной помощи не могли быть осуществлены за счет средств ОМС.

Пример 5. Медицинская организация, оспаривая в суде акт проверки территориального фонда в части нецелевого использования средств ОМС на выплаты заработной платы социальному работнику, в должностные обязанности которого входит работа по опеке и попечительству недееспособных граждан, указывала на то, что социальный работник непосредственно оказывает медицинскую помощь и обеспечивает условия для ее оказания.

Отказывая в удовлетворении требований, суд сослался в том числе на профессиональный стандарт "Специалист по социальной работе", утвержденный приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18 июня 2020 г. N 351н, согласно которому специалист по социальной работе отнесен к кодам ОКВЭД 87.10 "Деятельность по медицинскому уходу с обеспечением проживания"; 87.30 "Деятельность по уходу за престарелыми и инвалидами с обеспечением проживания"; 87.90 "Деятельность по уходу с обеспечением проживания прочая"; 88.10 "Предоставление социальных услуг без обеспечения проживания престарелым и инвалидам"; 88.91 "Предоставление услуг по дневному уходу за детьми"; 88.99 "Предоставление прочих социальных услуг без обеспечения проживания, не включенных в другие группировки".

Таким образом, социальная помощь не относится к медицинской помощи, ее содержанием является оказание социальной помощи отдельным гражданам и социальным группам для предупреждения или преодоления трудной жизненной ситуации посредством предоставления социальных услуг.

С учетом того, что социальный работник не участвует в оказании медицинской помощи, которая предоставляется застрахованным лицам в рамках программы ОМС, начисление и выплата указанному лицу заработной платы за счет средств ОМС является нецелевым расходованием этих средств.

7. Расходы медицинской организации на транспортные услуги, входящие в структуру тарифа на оплату медицинской помощи, подлежат выплате за счет средств ОМС.

В ходе проведения плановой комплексной проверки медицинской организации по вопросу использования средств ОМС за период с 1 января 2018 г. по 31 декабря 2018 г. территориальный фонд выявил использование медицинской организацией средств ОМС на цели, не соответствующие условиям их получения, а именно - на оплату проезда пациентов стационара до места оказания медицинских услуг (заместительная почечная терапия методами гемодиализа) и обратно. Медицинской организацией в 2018 г. за счет средств ОМС заключены и оплачены договоры на оказание услуг по транспортировке пациентов машиной скорой медицинской помощи.

По результатам проверки территориальным фондом составлен акт, в котором отражены выявленные нарушения и указано на необходимость в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования вернуть средства, использованные не по целевому назначению, в бюджет территориального фонда, а также уплатить штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств (часть 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Медицинская организация, полагая, что услуги по транспортировке пациентов машиной скорой медицинской помощи на сеансы заместительной почечной терапии методом гемодиализа от стационара медицинской организации до иного медицинского учреждения и обратно входят в структуру тарифа и оплачиваются за счет ОМС, обратилась в суд с заявлением о признании указанного требования территориального фонда незаконным.

Удовлетворяя заявление медицинской организации, суд обратил внимание на следующее.

В территориальной программе государственных гарантий субъекта предусмотрено, что в случае необходимости проведения пациенту, находящемуся на лечении в стационарных условиях, диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациенту, медицинская организация организует транспортировку больных в другие медицинские организации для оказания медицинской помощи соответствующего профиля и проведения необходимых диагностических мероприятий. По медицинским показаниям транспортировка больных осуществляется в сопровождении медицинского персонала и на специально оборудованном транспорте (класса А).

Судом установлено, что на балансе медицинской организации отсутствует автомобиль скорой медицинской помощи класса А, необходимый для транспортировки пациентов в сопровождении медицинского персонала, следовательно, медицинская организация в целях реализации положений территориальной программы государственных гарантий субъекта не имела иной возможности для транспортировки пациентов, кроме как заключить соответствующий договор оказания услуг.

В силу части 7 статьи 35 Закона N 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя в том числе расходы на оплату транспортных услуг.

Аналогичная норма содержится в Правилах ОМС, согласно которой в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются затраты на приобретение транспортных услуг (подпункт 5 пункта 195).

Таким образом, расходы медицинской организации по транспортировке пациентов специально оборудованной машиной скорой медицинской помощи от стационара медицинской организации до иного медицинского учреждения и обратно, в том числе на сеансы заместительной почечной терапии методом гемодиализа, входят в структуру тарифа и оплачиваются за счет ОМС.

С учетом изложенного оспариваемые требования территориального фонда не могут быть признаны законными.

8. Взимание медицинской организацией с застрахованного лица платы за медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС, является основанием для привлечения медицинской организации к ответственности.

Медицинская организация оспорила в суде решение территориального фонда о назначении ей наказания в виде штрафа за неоказание медицинской помощи, выразившееся во взимании платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд исходил из следующего.

В соответствии с территориальной программой государственных гарантий субъекта стоматологическая помощь в случаях лечения и профилактики заболеваний зубов и полости рта оказывается жителям этого субъекта Российской Федерации бесплатно по ОМС.

Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с федеральной программой.

В силу пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 мая 2023 г. N 736, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках федеральной программы и территориальной программы государственных гарантий.

Судом установлено, что при оказании медицинской услуги застрахованному лицу медицинская организация не проинформировала его о том, что данная услуга входит в территориальную программу государственных гарантий субъекта и может быть оказана бесплатно.

В таких условиях оказание на платной основе медицинской услуги, входящей в территориальную программу государственных гарантий субъекта, означает фактический отказ медицинской организации в предоставлении медицинской помощи в рамках ОМС и ограничение права застрахованного лица на ее бесплатное получение.

С учетом изложенного суд пришел к выводу о правомерности вынесения территориальным фондом решения о назначении медицинской организации наказания в виде штрафа.

9. В случае, когда при оказании медицинских услуг застрахованному лицу бесплатно по ОМС данное лицо приобрело за свой счет лекарственные препараты и (или) медицинские изделия, медицинская организация не лишается права на частичную оплату оказанных услуг из средств ОМС.

В рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страховой медицинской организацией проведена медико-экономическая экспертиза оказанной медицинской помощи, по результатам которой выявлены дефекты медицинской помощи по двум случаям лечения катаракты с имплантацией интраокулярных линз, о чем составлен соответствующий акт.

На основании данного акта страховая медицинская организация удержала полную стоимость оказанных медицинских услуг. Медицинская организация, посчитав, что имеет право на частичную оплату этих случаев за счет средств ОМС, обратилась с претензией в территориальный фонд.

Решением территориального фонда претензия медицинской организации признана необоснованной.

Не согласившись с указанным решением, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании его незаконным.

Удовлетворяя заявленное требование медицинской организации, суд обратил внимание на следующее.

Согласно части 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с федеральной программой, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 1 части 2 статьи 20 Закона об ОМС установлено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

Разделом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 г. N 2353, предусмотрено, что гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи по видам, формам и условиям ее оказания при перечисленных в этом разделе заболеваниях и состояниях, в том числе болезни глаза и его придаточного аппарата.

Таким образом, при направлении лечащим врачом пациента в медицинское учреждение для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза отечественного производства), должен быть предоставлен пациенту в рамках программы ОМС бесплатно.

Судом установлено, что в рассматриваемых двух случаях застрахованные лица были направлены лечащими врачами на оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС для лечения катаракты с имплантацией интраокулярной линзы отечественного производства. Однако застрахованные лица обратились с заявлениями о приобретении ими интраокулярных линз иностранного производства за свои средства. При этом все иные медицинские услуги (предоперационные, проведение операции и послеоперационные) оказаны медицинской организацией застрахованным лицам бесплатно в рамках ОМС.

С учетом данных обстоятельств суд пришел к выводу, что в рассматриваемом случае страховой медицинской организации следовало оплатить оказанные медицинские услуги, за исключением стоимости интраокулярных линз иностранного производства, в связи с чем удовлетворил требование медицинской организации и признал решение территориального фонда незаконным.

10. Описки и иные ошибки технического характера, допущенные медицинской организацией при ведении учетно-отчетной документации, не могут являться основанием для отказа в возмещении затрат на оказание медицинской помощи надлежащего качества.

Медицинской организацией в территориальный фонд направлен счет на оплату оказанной медицинской помощи по направлению врача в рамках территориальной программы ОМС.

На основании представленного медицинской организацией счета территориальным фондом проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой медицинской организации отказано в возмещении затрат на оказание медицинской помощи ввиду выявления несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректного (неполного) отражения в реестре счета сведений медицинской документации.

Полагая заключение территориального фонда незаконным и нарушающим ее права и законные интересы, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании соответствующего заключения незаконным и об обязании территориального фонда осуществить выплату по представленному счету.

Решением суда первой инстанции в удовлетворении заявленного требования отказано.

Судом апелляционной инстанций, оставленным без изменения судом кассационной инстанции, решение суда отменено, требования медицинской организации удовлетворены ввиду следующего.

На основании части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ, пункта 45 Порядка проведения контроля территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Пункт 17 Порядка проведения контроля регламентирует действия, совершаемые при проведении медико-экономической экспертизы, и не может применяться или толковаться вне взаимосвязи с целями медико-экономической экспертизы, предусмотренными законом. Значение имеет, установлено ли в результате оценки по критериям организации и проведения контроля, предусмотренным данной нормой, нарушение объема или сроков медицинской помощи.

Следовательно, допущенные медицинской организацией нарушения, за которые предусмотрена возможность применения к ней штрафа, не могут носить формальный характер, а должны быть связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества.

При проведении медико-экономической экспертизы нарушений сроков и объема оказания медицинской организацией медицинской помощи не выявлено. При этом вмененное медицинской организации нарушение состояло в некорректном отражении в реестре счета сведений медицинской документации (сведения о номере медицинской карты стационарного больного содержались в разделе "сведения о случае", а не в разделе "счет").

Судами установлено, что территориальный фонд при проведении медико-экономической экспертизы, не установив факта несоответствия объема оказанной медицинской организацией медицинской помощи сведениям, указанным в счете на оплату, вопреки требованиям Порядка проведения контроля, вышел за пределы проведения медико-экономической экспертизы, необоснованно применил санкцию в виде 100-процентной неоплаты счетов и отказал медицинской организации в возмещении понесенных расходов за надлежащим образом оказанную медицинскую помощь.

Принимая во внимание отсутствие доказательств неоказания медицинской организацией медицинских услуг по проверенным случаям медицинской помощи, нарушения сроков и объема оказанной медицинской помощи, суды пришли к выводу, что медицинская организация допустила нарушения в результате ненадлежащего ведения учетно-отчетной документации, то есть в процессе хозяйственной (экономической), а не медицинской деятельности.

Некорректное отражение в реестре счета сведений медицинской документации не может являться основанием для применения финансовых санкций (неоплаты) по пункту 2.16.3 (некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, поскольку такой формальный подход влечет нарушение прав и законных интересов медицинской организации, оказавшей надлежащую медицинскую помощь в установленные сроки и в необходимом объеме.

С учетом изложенного суды пришли к обоснованному выводу об отсутствии у территориального фонда правовых оснований для отказа в оплате оказанной медицинской организацией медицинской помощи.

11. Издержки, связанные с исполнением судебных актов о возмещении использованных не по целевому назначению средств ОМС, не входят в структуру тарифа ОМС и подлежат возврату в территориальный фонд.

Территориальным фондом в отношении медицинской организации проведена проверка использования средств ОМС за период с 1 января 2019 г. по 31 декабря 2020 г., по результатам которой установлено использование медицинской организацией средств ОМС не по целевому назначению, о чем составлен акт проверки.

Основанием для указанного вывода фонда явился установленный в ходе проверки факт списания средств отделом судебных приставов субъекта Российской Федерации на основании инкассового поручения со счета медицинской организации, открытого в том числе для учета операций со средствами ОМС, в погашение задолженности по исполнительному листу, выданному на исполнение решением арбитражного суда по другому делу о взыскании с медицинской организации в пользу фонда средств ОМС, использованных не по целевому назначению в предыдущий период.

Не согласившись с актом проверки фонда, медицинская организация оспорила его в судебном порядке.

Суды отказали в удовлетворении заявленного требования с учетом следующего.

Медицинские организации в силу пункта 5 части 2 статьи 20 Закона N 326-ФЗ обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

Пунктом 192 Правил ОМС установлено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Соответственно, расходы по исполнению судебных актов о возмещении средств ОМС, ранее использованных медицинской организацией не по целевому назначению, не входят в состав тарифа на оплату медицинской помощи, так как данный вид расходов не связан с оказанием медицинской помощи, а является мерой ответственности в виде принуждения к возмещению сумм, использованных не по целевому назначению.

Доказательств, свидетельствующих о наличии объективных обстоятельств, затрудняющих своевременное исполнение медицинской организацией решения суда, а также о принятии заявителем достаточных мер по изысканию денежных средств, необходимых для исполнения судебного акта, им не представлено.

Кроме того, суды указали, что после возбуждения исполнительного производства медицинской организацией не были предприняты меры к предотвращению нецелевого использования денежных средств, в частности путем восстановления средств ОМС из иных предусмотренных законом источников.

С учетом изложенного правовых оснований для удовлетворения заявленных требований медицинской организации не имеется.