II. Споры, возникающие между Комиссией по разработке территориальной программы ОМС и медицинскими организациями

12. Несоответствие решения Комиссии о перераспределении или об отказе в перераспределении объемов медицинской помощи критериям, установленным законодательством об ОМС, является основанием для признания его незаконным.

Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании незаконным решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об отказе в перераспределении ей объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара на 2021 г.

Удовлетворяя требование медицинской организации, суд отметил следующее.

Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Суд установил, что в увеличении объемов медицинской помощи отказано ввиду того, что по дневному стационару из запланированного на год 2071 случая к оплате предъявлено 1727 случаев, из которых оплачены только 413 случаев.

Таким образом, объем выполнения медицинской организацией медицинской помощи за I полугодие 2021 г. рассчитан Комиссией исходя из оплаченных случаев.

Вместе с тем такой расчет является неверным, поскольку фактически выполненный объем медицинской помощи составляет 1727 случаев.

Хотя конкретная формула расчета объемов медицинской помощи, включаемых в территориальную программу ОМС, законодательно не определена, распределение объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями должно осуществляться Комиссией по разработке территориальной программы ОМС не произвольно, а в соответствии с законодательно закрепленными критериями. Решение о выделении каждому медицинскому учреждению конкретного объема медицинской помощи должно быть мотивировано как принципами сбалансированности распределения медицинской помощи между медицинскими организациями региона в пределах установленных территориальной программой ОМС объемов предоставления медицинской помощи, так и показателями, применимыми к конкретной медицинской организации.

Критерии, по которым Комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения о деятельности Комиссии и являются обязательными для исполнения.

Вместе с тем, оценивая заявку медицинской организации по увеличению объема медицинской помощи, Комиссия по разработке территориальной программы ОМС не учла указанные положения: не произвела расчет соотношения оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации (подпункт 4 пункта 11), не проверила количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинской организации (подпункт 1 пункта 11), не проверила наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи (подпункт 6 пункта 11).

Комиссия сделала вывод о выполнении объема предоставления медицинской помощи исходя лишь из оплаченных 413 случаев, не учитывая при этом фактически выполненный объем медицинской помощи (1727 случаев). Иных обоснований при отказе в перераспределении объемов медицинской помощи в решении не содержалось.

Таким образом, в данном случае решение об отказе медицинской организации в перераспределении объемов медицинской помощи в условиях дневного стационара на 2021 г. принято Комиссией без учета критериев, установленных Положением о деятельности Комиссии, и, следовательно, являлось незаконным.

13. Непринятие Комиссией итогового решения по заявлению медицинской организации о перераспределении выделенных объемов медицинской помощи признается судом незаконным бездействием.

Медицинская организация направила в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС заявку на внесение изменений в плановые объемы медицинской помощи на 2021 г. (перераспределение плановых объемов медицинской помощи между периодами (месяц, квартал)).

По результатам рассмотрения заявки Комиссия приняла решение о вынесении ее на рассмотрение после получения результатов мониторинга выполнения объемов медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС за I полугодие 2021 г.

Впоследствии медицинская организация по требованию Комиссии по разработке территориальной программы ОМС неоднократно направляла в ее адрес необходимые для рассмотрения заявки, пояснения и документы, однако окончательного решения по ней Комиссия так и не приняла.

Оценив указанные обстоятельства хода рассмотрения заявки как бездействие, нарушающее право на результативное обращение к Комиссии за корректировкой объема медицинской помощи, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании бездействия Комиссии незаконным.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требования заявителя удовлетворены, оспариваемое бездействие Комиссии по разработке территориальной программы ОМС признано незаконным, на Комиссию возложена обязанность повторно рассмотреть заявку медицинской организации в установленный срок. При этом суды исходили из следующего.

Согласно Положению о деятельности Комиссии она распределяет на отчетный год и перераспределяет в течение года объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в году, на который формируется территориальная программа ОМС) (подпункт 3 пункта 4).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи, обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8, 9 Положения о деятельности Комиссии.

Указанные положения свидетельствуют о праве медицинской организации как участника ОМС при необходимости подать заявку в Комиссию на перераспределение объемов медицинской помощи. Корреспондирующей указанному праву является обязанность Комиссии принять по такой заявке соответствующее решение. При этом Комиссия должна привести обоснование решения. Положение о деятельности Комиссии не допускает принятия Комиссией произвольного решения, не обеспечивающего права заинтересованного лица на получение информации о фактических и юридических основаниях его принятия.

Судами установлено, что заявка медицинской организации была предметом обсуждения рабочей группы Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по ней имело место промежуточное решение Комиссии об отложении рассмотрения обращения до получения результатов мониторинга за первое полугодие 2021 г., о запросе у заявителя дополнительной информации, о получении заключения внештатного специалиста по заявке о необходимости выделения объемов медицинской помощи. Однако сведений о том, что после устранения обстоятельств, послуживших основанием для принятия промежуточного решения, Комиссия рассмотрела обращение медицинской организации и приняла по нему соответствующее итоговое решение, в материалах дела не содержится.

Действующее законодательство не препятствует Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в случае поступления заявки на перераспределение объемов медицинской помощи принимать меры к выяснению необходимых для принятия решения обстоятельств. Вместе с тем такая корректировка затрагивает не только интересы профессиональных участников ОМС, но и интересы застрахованных лиц, что обусловливает потребность в оперативном рассмотрении таких вопросов.

В данном случае Комиссия, воспользовавшись полномочием на выяснение дополнительных обстоятельств, в итоге решение по заявке не приняла, фактически уклонившись от его принятия.

Таким образом, суды обоснованно согласились с доводами заявителя о бездействии Комиссии по разработке территориальной программы ОМС и признали его незаконным.

14. Для выделения дополнительных объемов медицинской помощи медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, необходимо представить доказательства обоснованности и законности запрашиваемых объемов.

Медицинская организация обратилась в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлением о выделении дополнительных объемов стоматологической помощи на текущий календарный год, однако получила отказ.

Полагая, что указанное решение Комиссии нарушает права и интересы медицинской организации в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения денежных средств на оплату фактически уже оказанных медицинской организацией в рамках территориальной программы ОМС стоматологических услуг, медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании его незаконным.

Решением суда первой инстанции заявленные требования удовлетворены.

Судом апелляционной инстанции, оставленным без изменения судом кассационной инстанции, решение суда отменено, в удовлетворении требования медицинской организации отказано ввиду следующего.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных указанным законом.

При этом объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС (часть 10 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

Судами установлено, что распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями субъекта Российской Федерации осуществлялось Комиссией с учетом критериев, установленных в пункте 11 Положения о деятельности Комиссии, а также исходя из потребности застрахованных лиц в стоматологических услугах, фактически выполненных объемов медицинской помощи за предыдущий период и с учетом данных медицинской статистики.

Вместе с тем представленные медицинской организацией в обоснование своих требований документы содержали недостоверные и противоречивые сведения относительно расходования денежных средств ОМС. При этом документов, подтверждающих повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту, медицинской организацией не представлено.

Приведенные обстоятельства свидетельствовали о том, что медицинской организацией не доказана обоснованность требований об увеличении объемов медицинской помощи. Само по себе несогласие заявителя с утвержденными объемами не свидетельствует о том, что принятым Комиссией решением нарушены нормы законодательства Российской Федерации.

С учетом изложенного основания для удовлетворения требований медицинской организации отсутствовали.