IV. Споры, возникающие между страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом

20. У территориального фонда отсутствуют основания для предоставления страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации в случае необоснованности объема дополнительно запрашиваемых средств.

Пример 1. В рамках договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией, последняя обратилась в территориальный фонд за выделением дополнительных средств из нормированного страхового запаса для оплаты медицинской помощи по ОМС.

Отказ территориального фонда в удовлетворении указанного требования послужил основанием для обращения страховой медицинской организации в суд с заявлением о признании решения территориального фонда незаконным.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, в удовлетворении заявления отказано.

В случае превышения установленного в соответствии с Законом об ОМС для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Закона об ОМС).

Согласно части 7 статьи 38 Закона об ОМС обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление данных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки (часть 8 статьи 38 Закона об ОМС).

Из изложенного следует, что законодательством предусмотрен определенный порядок для предоставления страховой медицинской организации целевых средств сверх установленного объема из нормированного объема страхового запаса территориального фонда.

В силу пункта 2 части 9 статьи 38 Закона об ОМС основанием для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации является необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Судами установлено, что результатами проведения территориальным фондом внеплановой проверки не подтверждена обоснованность запрашиваемых средств.

Таким образом, у территориального фонда отсутствовали основания для предоставления страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации в связи с необоснованностью объема дополнительно запрашиваемых средств.

С учетом изложенного правовые основания для признания решения территориального фонда незаконным отсутствовали.

Пример 2. Страховая медицинская организация обратилась в территориальный фонд за предоставлением дополнительного объема денежных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда, мотивировав это необходимостью исполнения обязанности, установленной договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по дополнительному авансированию оказания медицинской организацией медицинских услуг.

Отказ территориального фонда перечислить страховой медицинской организации целевые средства финансирования послужил основанием для обращения страховой медицинской организации в суд с соответствующим заявлением.

Удовлетворяя заявленное требование, суды отметили следующее.

Частью 8.1 статьи 35 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, Правительство Российской Федерации вправе установить особенности реализации базовой программы ОМС.

В условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, Правительством Российской Федерации принято Постановление от 3 апреля 2020 г. N 432, которым регламентирован ряд мер финансовой поддержки медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и вынужденно приостановивших (ограничивших) работу в связи с ограничительными мерами, введенными в целях недопущения распространения коронавирусной инфекции.

Подпунктом "н" пункта 1 Постановления от 3 апреля 2020 г. N 432 (в редакции постановления Правительства Российской Федерации от 3 декабря 2020 г. N 1995 "О внесении изменений в пункт 1 постановления Правительства Российской Федерации от 3 апреля 2020 г. N 432") медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, осуществляют расходы по оплате труда своих работников, уплате налогов и сборов, страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации, и расходов, связанных с оплатой коммунальных услуг и содержанием имущества, за счет средств ОМС независимо от объема оказанной ими медицинской помощи. Указанные медицинские организации в дополнение к постоянным расходам могут осуществлять расходы на цели, предусмотренные частью 7 статьи 35 Закона об ОМС и связанные с необходимостью надлежащего исполнения принятых ими обязательств по заключенным гражданско-правовым договорам, за счет средств ОМС независимо от объема оказанной ими медицинской помощи в размере, не превышающем 5 процентов размера постоянных расходов медицинской организации за соответствующий период. На сумму оплаты расходов, указанных в данном подпункте, уменьшается сумма кредиторской задолженности медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, перед страховыми медицинскими организациями.

По смыслу приведенных правовых норм финансовая поддержка в период действия ограничительных мер и приостановления оказания медицинской помощи была направлена исключительно на минимизацию негативных последствий от приостановления деятельности в рамках программ ОМС и невыполнения запланированных для организации объемов медицинской помощи.

Территориальный фонд не оспаривал статьи расходов медицинской организации в заявленном размере и не представил доказательств наличия оснований, предусмотренных частью 9 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, для отказа в оплате дополнительных расходов из нормированного страхового запаса.

Принимая во внимание изложенные обстоятельства, руководствуясь приведенными нормативными положениями Постановления от 3 апреля 2020 г. N 432, а также статьями 309, 310 ГК РФ, суды пришли к выводу о том, что территориальный фонд в данном случае был не вправе отказать страховой медицинской организации в выделении целевых средств в сумме дополнительного авансирования оказанных медицинской организацией медицинских услуг.

Пример 3. Страховая медицинская организация обратилась в суд с заявлением к территориальному фонду о признании незаконным решения об отказе в выделении дополнительных объемов финансового обеспечения медицинской помощи за счет нормированного страхового запаса территориального фонда.

Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения судами апелляционной и кассационной инстанций, требование страховой медицинской организации удовлетворено.

Суды обратили внимание на следующее.

Законом об ОМС предусмотрены два различных механизма оплаты медицинской помощи, оказанной с превышением установленного объема средств, предусмотренных на оплату медицинской помощи.

Первый из них в соответствии с частями 6 - 8 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрен для случаев, когда превышение установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту; реализуется по обращению страховой медицинской организации; финансируется за счет и в пределах нормированного страхового запаса территориального фонда.

Второй механизм (реализуемый по инициативе медицинских организаций) состоит в распределении (перераспределении) объемов предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС, на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Судами установлено, что в связи с повышенной заболеваемостью и увеличением количества застрахованных лиц страховая медицинская организация обратилась в территориальный фонд с ходатайством о выделении дополнительного объема финансового обеспечения медицинской помощи, однако получила отказ.

Частью 9 статьи 38 Закона об ОМС предусмотрены исчерпывающие основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, однако территориальный фонд не представил доказательств их наличия.

Исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства, суды пришли к выводу об отсутствии оснований для отказа в предоставлении дополнительного финансирования из нормированного страхового запаса. Доказательств обоснованности такого решения территориальным фондом в материалы дела не представлено.

С учетом изложенного решение территориального фонда являлось незаконным.

21. По общему правилу на территориальный фонд не может быть возложена обязанность к возмещению убытков в виде пени, возникших у страховой медицинской организации вследствие просрочки исполнения своего обязательства перед медицинской организацией.

Страховая медицинская организация обратилась в суд с требованием о взыскании с территориального фонда убытков в размере пеней, уплаченных медицинской организации за просрочку исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В обоснование требования страховая медицинская организация указала на неисполнение территориальным фондом своей обязанности по своевременному перечислению целевых денежных средств в страховую медицинскую организацию для оплаты оказанной медицинской помощи по программе ОМС, что явилось причиной возникновения задолженности перед медицинской организацией и основанием для начисления пеней.

Отказывая в удовлетворении заявленного требования, суд обратил внимание на следующее.

В силу пункта 1 статьи 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

По делам о возмещении убытков истец обязан доказать, что ответчик является лицом, в результате действий (бездействия) которого возник ущерб, а также факты нарушения обязательства или причинения вреда, наличие убытков (пункт 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23 июня 2015 г. N 25 "О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации").

Таким образом, обязанность по возмещению убытков может быть возложена на территориальный фонд при доказанности ненадлежащего исполнения фондом своих полномочий при условии, что это обусловило наступление неблагоприятных последствий для страховой медицинской организации в ее отношениях с третьими лицами, включая медицинские организации.

Судом установлено, что территориальный фонд принял все необходимые меры по своевременному предоставлению денежных средств из нормированного страхового запаса в адрес страховой медицинской организации и не уклонялся от их перечисления.

При таких обстоятельствах причинно-следственная связь между действиями территориального фонда и возникшими у страховой медицинской организации убытками отсутствует.

Учитывая изложенное, правовых оснований для переложения на территориальный фонд гражданско-правовой ответственности в виде уплаченных пеней за допущенную страховой медицинской организацией просрочку исполнения обязательств перед медицинской организацией не имеется.