Приложение N 5. Заявление об оплате услуг по погребению (Рекомендуемый образец)

Командиру воинской части

(руководителю организации,

военному комиссару)

__________________________________________

(наименование воинской части (организации,

__________________________________________

субъекта Российской Федерации)

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________,

лица, осуществившего погребение погибшего

(умершего)

проживающего по адресу: __________________

__________________________________________

__________________________________________

Телефон: _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оплате услуг по погребению

Прошу оплатить мне услуги по погребению в сумме ______ руб. __ коп.

в связи с погребением погибшего (умершего) ________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего)

Категория погибшего (умершего) (проставить отметку в соответствующем

квадрате):

┌─┐

│ │ военнослужащий

└─┘

┌─┐

│ │ гражданин, призванный на военные сборы

└─┘

┌─┐

│ │ гражданин, пребывавший в добровольческом формировании

└─┘

┌─┐

│ │ гражданин, уволенный с военной службы

└─┘

┌─┐

│ │ инвалид Великой Отечественной войны

└─┘

┌─┐

│ │ инвалид боевых действий

└─┘

┌─┐

│ │ участник Великой Отечественной войны

└─┘

┌─┐

│ │ ветеран боевых действий

└─┘

┌─┐

│ │ ветеран военной службы

└─┘

Дата гибели (смерти) погибшего (умершего) _____________________________

Дата и место погребения погибшего (умершего) __________________________

(дата погребения,

___________________________________________________________________________

государство, населенный пункт, наименование кладбища (крематория),

___________________________________________________________________________

номер участка (сектора), ряда, могилы (ячейки)

Оплату услуг по погребению прошу произвести по следующим реквизитам:

номер счета ___________________________________________________________

наименование банка ____________________________________________________

корреспондентский счет банка __________________________________________

БИК ___________________ ИНН ___________________ КПП ___________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

"__" _______ 20__ г. ____________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

Расписку-уведомление получил: _________________________________________

(дата, подпись, фамилия, инициалы)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)